李虎

股骨颈骨折是老年人最常见的，外伤导致的骨折类型，实际是大腿根部股骨头发生骨折，股骨颈骨折也被称为人生最后一次骨折，对老年人的危害是致命的。通常股骨颈骨折分型有几种，国际通用的Garden分型，分为GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅲ型、Ⅳ型骨折已经移位，骨折移位以后股骨颈骨折自己几乎不可能愈合。还有稳定外展嵌插型骨折，不稳定骨折比如内收型骨折，根据骨折部位分为头下型、经颈型和颈底型。 对于股骨颈骨折的分型，不管是什么类型，一旦病人在65岁以上，股骨颈骨折通常的治疗都是进行人工髋关节置换手术，这时做内固定手术骨折愈合机会很小。但对于年轻人股骨颈骨折可以采取复位内固定，等待病人自己愈合。有些年轻人、中年人股骨颈骨折固定以后，几年以后又出现髋关节疼痛，做核磁或者X光片发现股骨头塌陷、坏死，说明骨折愈合不良，这时可能要考虑再次进行人工髋关节置换手术。但是对于65岁以上老年人的股骨颈骨折，不管是什么样的分型，都建议采用人工髋关节置换手术，此种手术不大、手术效果明确、做完手术立刻就可以让病人下地活动，避免病人躺在床上出现卧床并发症。

股骨颈骨折，除刚受伤的1-2天因为局部疼得厉害，不能动、不让患者坐站，建议受伤2-3天以后要在专业指导下扶着老人至少能坐在床边，甚至准备四个腿的行步架让患者能站立，否则因为股骨颈骨折让患者一直卧床，各种卧床并发症就随之而来，有可能致命。如果股骨颈骨折已经做内固定或者人工髋关节置换手术，因为骨折已经得到治疗，疼痛能很好缓解，这时应该尽早让老人活动，包括坐、站、走，尽可能快速恢复受伤前状态。 现在70-90岁甚至上百岁的老人身体情况都可以，内科情况也很稳定，一旦发生骨折，立刻要经历痛苦的生活变化，躺在床上、上厕所很困难，不敢吃东西，这时又疼活动也受影响，对生活质量是很大的影响。所以这时通常需要家人和医务工作者特别重视、给予人为关怀，尽早做手术让患者能恢复到受伤前状态，不要再痛苦地躺在床上。

髋关节就是胯骨轴，胯骨轴在大腿根部，大腿外侧突起的骨头叫大粗隆，大粗隆往里腹股沟和大腿根侧中间位置，里面有髋关节、股骨头。人的股骨头有双侧，左侧和右侧髋关节股骨头是下肢承重的最重要关节，而且髋关节活动度很大，做任何体育活动、任何关节活动，甚至劈叉，这时髋关节都是很大范围的活动度，所以髋关节是承载身体运动的大范围活动关节。但髋骨是特别容易出问题的关节，多见于以下情况： 1、发育性问题，如先天性髋臼发育不良就发生在髋关节的髋臼部分； 2、喝酒、用激素或者外伤导致的股骨头坏死，发生在髋骨下半部分的股骨头； 3、老人有时走路不慎或者滑倒不小心侧着摔倒在地上，发生股骨颈骨折或者大粗隆间骨折，也被称为老年人人生最后一次骨折。 因此髋骨需要很好的保护，虽然周围有很多肌肉，但是如果受伤、发生疾病，甚至年轻时出现强直性脊柱炎、类风湿也会损伤到髋骨，所以髋关节需要好好保护。一旦有疼痛不舒服症状，要及时就诊，拍髋关节X光片可明确髋骨是否有问题。

目前髋关节发育不良在中国得到很大重视。儿科医生若发现新生儿臀部、腿根纹理不对称，会建议进行B超检查，让骨科医生检查是否为髋关节发育不良。髋关节发育不良分度为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，Ⅰ度很轻，Ⅳ度很重即股骨头从髋臼头脱出，也就是完全脱位，这时股骨头不在髋臼。Ⅱ度和Ⅲ度比较常见，在小孩1个月时做B超发现后要及时治疗，如果不治疗会发现孩子走路像鸭子左右摆、不稳定，发现一腿长一腿短，都是早期儿童阶段的髋关节发育不良表现。到20岁以上发育成熟以后出现活动量过大，运动以后出现髋关节深部不舒服、弹响，有时髋关节会有响动。 髋关节发育不良的孩子，髋关节活动度范围特别大，内外旋都超出常人很多，内旋有时可达90°，一般人内外旋大概是30°-40°，早期发现髋关节发育不良有很多保守治疗方法，但是如果到20岁后发现髋臼发育不良，可能需要外科手术保髋治疗。有的人到40-50岁才发现自己有髋关节发育不良，这时髋关节已经出现骨关节病软骨磨损，只能换人工髋关节手术彻底治疗，所以髋关节发育不良应该早期诊断、早期治疗。

髋臼发育不良又称为髋关节发育不良。早期生完孩子后1个月会给婴儿做B超，B超能发现不同程度的髋关节发育不良，分为GrafⅠ型、Ⅱ型、ⅡA、ⅡB、Ⅲ型、Ⅳ型。如果GrafⅡB以上的髋关节发育不良，通常都需要干预，包括带支具、两腿经常分开抱，这样对关节发育不良更加不利。如果到中年青年关节发育不良，可以采用保髋手术，就是髋关节周围截骨治疗髋臼发育不良。但如果到40-50岁髋关节发育不良，多数已经继发软骨损伤，有些患者出现明显骨关节病，X光片上已经看到关节间隙变化，只能采用人工髋关节置换手术治疗。 对于髋关节发育不良严重程度很高，股骨头完全从髋臼脱出，称为Ⅳ度高度发育不良，如果年龄特别小可以做复位手术，但如果是15-20岁后的单侧脱位，还可以采用复杂的成型手术尝试性治疗，如果是双侧脱位，通常不进行治疗。如果到骨性关节炎中晚期，不管是Ⅲ度还是Ⅳ度发育不良，都只能采用人工髋关节置换手术进行彻底治疗。

如果人工髋关节置换术以后，手术位置很好，X光片检查假体安装得也很好，但是患者走路一瘸一拐，或者走路时间长以后，髋关节周围肌肉酸胀需要休息，此时与人工关节安装的双下肢肢体长度有一定关系，比如现在做人工髋关节置换要求双下肢长度差异在1cm以内，人没有任何感觉，但如果两腿长短差别超过1cm就会发现腿一长一短，走路就能看出向一边偏斜。 做完髋关节手术以后如果周围肌肉、软组织这些动力系统没有练好、没有康复好，走路也会不稳、会一瘸一拐，长时间行走也会发生肌肉酸疼。因此通常建议髋关节置换首先要装好，双下肢肢体长短控制到比较合理范围内，做完手术以后要有很好的康复，做完手术以后3-5天要到康复中心进行肌肉训练康复，这样才能保证手术装完以后动力系统跟得上，走路比较稳定，避免出现走路不稳的情况。

关节置换术后恢复越来越快，自从我国引入快速康复理念，很多医生让患者做完手术后即刻下地，1周就可以很好的行走。但是绝大多数髋关节置换术后的患者大概需要6周，甚至3个月的时间才能恢复到很好的状态，尤其是年龄较大、病情较复杂，甚至重新做的翻修手术，术后恢复时间更长。做完髋关节置换第二天即可让患者下地活动，扶着四个腿的助行器，在辅助下可以行走，然后原地踏步看患者的肌肉力量。 如果不疼、肌肉力量也很稳定，X光片发现关节安装得很好，这时可以放心完全踩地，在术后1-2周，患者扶着行步架就可以很好的行走。如果伤口很好愈合、周围肌肉能很好锻炼、康复，大部分需要6周即可恢复得较好。但6周后还会让患者侧躺在床上做侧抬腿锻炼，即侧躺，腿勾起来、抬起来坚持10秒钟放下，再坚持10秒钟再放下，每天上午20次、下午20次，增加髋关节侧方的臀中肌力量。因为髋关节侧方的臀中肌是站立行走稳定的最重要机制，如果很好训练，换完关节后能走得更稳、跑得更快。

髋关节截骨术后会有术后反应，包括局部疼痛、局部肿胀、皮肤发红，大腿前方出现麻木但大部分是一过性。现在髋臼周围截骨手术做得很熟练，1小时左右即可完成，并且出血不多，用几根螺钉固定即可摆正发育不良的髋臼。进行髋关节截骨术要把骨头截开，所以局部皮肤发红、发肿是正常情况，只要不伴严重发热、感染，则不用害怕；髋臼周围截骨手术可能会出现大腿前方皮肤麻木，是由于手术切口干扰到皮肤神经所致。 部分髋臼周围截骨病人做完手术下地会出现虚脱，在手术前绝大多数病人如果没有髋臼发育不良，就是完全正常的健康人，突然进行大型截骨手术，这时下地会出现局部的坠疼和疼痛会感觉不适，出现虚脱，这是正常的术后反应。 一般来说，髋臼周围截骨只要手术顺利，术后1周左右就可以恢复下地行走，通常术后3-6个月骨折愈合以后，可以慢慢恢复正常康复锻炼，1年时髋臼周围截骨病人已经恢复得相对正常。

髋骨脱位多指髋关节脱位。现在都特别重视孩子的健康，新生儿的医生会检查孩子屁股、大腿根纹理是否对称，一旦发现纹理不对称，就提醒家长到骨科进行B超检查，判断是否有髋关节发育不良甚至髋关节脱位。 髋关节发育不良是有一定遗传倾向发病率的疾病，髋关节脱位说明孩子股骨头不在髋臼窝。股骨头平时在髋臼窝里活动，如果出现脱位，或者一半在外叫半脱位，都比较麻烦，髋关节半脱位和脱位的孩子走路，包括成人后走路会跛行，像鸭子步。 髋关节脱位后股骨头不在髋臼窝里，出现上移，所以有些孩子两腿长度不同，这时不仅是纹理不对称，而且两腿不等长，孩子腰椎也会出现侧弯，从后面能明显看到走路姿势异常。但轻度脱位单纯通过肉眼看不到，这时需要通过X光、核磁进一步明确是否发生脱位、脱位程度。如果发生髋关节脱位，一定要及时找小儿骨科、关节外科医生寻求专业指导，髋关节脱位如果不及时治疗，到晚期40-50岁后会发生骨关节炎，则只能换人工关节才能彻底解决问题。

髋臼骨折后需要外科手术治疗，如内固定或人工关节置换手术。随现代医学不断发展、手术技术不断提高，做完手术建议尽早下地活动，一般术后2-3天就可以扶着助行器下地站立，甚至可以行走。 早期活动可以避免一系列卧床并发症，包括深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染，甚至肺部感染。因为很多老人骨折后躺在床上痰液无法排出，堵塞气管、支气管，导致发生肺炎、发热、肺部感染等，有时会危及生命。 所以发生骨折后，一旦做完手术或做好治疗，要尽早下地活动，通常2-3天即可下地活动。虽然早期下地活动会有疼痛不舒适感，但只要能接受都可以缓慢坐起、站起甚至行走，疼痛会越来越轻，而且越早活动身体机能恢复越快，卧床的并发症也不会发生，不会因为骨折而长期卧床致命。 早期下地还要辅助口服消炎镇痛药，减轻患者疼痛感，同时预防下肢深静脉血栓的发生。有时骨折以后病人卧床一段时间，这时已经发生深静脉血栓，突然下地有可能会导致血栓掉落，移至肺部变成肺栓塞，移至脑部变成脑血栓。所以在早期下地前，一定要确保没有出现静脉血栓。