张鸿

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
鉴别诊断首先必须把肺炎与呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可以鉴别。其次必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来，包括肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润等疾病，分别介绍如下：\n一、肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，皆可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗效果不佳。\n二、肺癌，尤其多无急性感染中毒症状，有时候痰中带血，白细胞计数不高。通过胸部影像学检查，如胸部CT、支气管镜、痰脱落细胞学检查等鉴别。\n三、非血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可以发生咯血、晕厥、呼吸困难，X线胸片显示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的心形阴影，通过D-二聚体、CT的肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描和M2I等检查可帮助鉴别。\n四、非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎等。

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
支气管哮喘的分级在临床中最常用的是按控制水平进行分级，而通过控制水平的分级，把哮喘分为良好控制、部分控制和未控制，分级的标准通过对四个症状评价，主要包括：第一、日间哮喘症状大于2次/周；第二、夜间因哮喘憋醒；第三、使用缓解药次数大于2次/周；第四、哮喘引起的活动受限。\n如果以上四个指标都没有出现，在过去四周的时候，就认为是控制良好，如果存在1-2项就是部分控制，存在3-4项是未控制。临床中通过对哮喘患者进行控制水平的分级，来指导哮喘患者的药物治疗，采取的是以控制水平为标准的生降阶梯治疗策略。

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起的，通常大叶性肺炎也就是肺炎链球菌肺炎。肺炎链球菌肺炎的主要症状是起病急，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，呈稽留热。\n脉率随之增速，可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧，痰少，可带血呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。自然病程大致1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效的抗菌药物后，可使体温在1-3天恢复正常，病人的其它症状与体征也随之逐渐消失。

感冒后出现咳嗽、头痛、发热，需要进行以下对症治疗：1、治疗发热、头痛：可以应用非甾体类抗炎药，如对乙酰氨基酚、洛索洛芬钠、布洛芬等；2、治疗咳嗽：可以应用镇咳药物，感冒时可以应用右美沙芬，右美沙芬属于中枢镇咳药，比较安全。除了中枢镇咳药，也可以应用外周镇咳药，如喷托维林，还可以应用中药制剂，如川贝枇杷膏。

哮喘的确诊，包括症状加客观检查，再除外其它疾病，主要是临床症状和相关检查，具体如下：1、临床症状：在哮喘确诊过程中，患者首先可有阵发性症状，包括喘息、咳嗽、胸闷、气促等，可被一些诱发因素所诱发；2、相关检查：在有症状的前提下，需给患者做相关检查，通过胸片或胸部CT的检查对哮喘和其它疾病进行鉴别诊断，因有一些疾病可出现咳嗽、咳痰、气短等症状，但并不是哮喘，故只有在胸部影像学检查为正常时，才考虑是支气管哮喘。若胸部影像学正常，可通过做气道激发试验或气道可逆试验来确定是否存在哮喘，若其中有一项试验为阳性，则存在哮喘。若诊断为哮喘，且根据哮喘给予相应治疗后有效，就可明确哮喘的诊断。

哮喘发病前的先兆分以下几种情况：1、有共病：如过敏性鼻炎患者哮喘发作前出现鼻炎发作、流鼻涕、打喷嚏，如过敏性结膜炎患者哮喘发作前出现眼睛痒，部分患者还会出现荨麻疹，但是共病和哮喘的并不一定会同时出现；2、无共病：一般无发作先兆，但可根据既往发作情况，避免接触发作诱因。如闻香水会发作的患者，避免接触香水，以免出现喘息、咳嗽甚至窒息感的症状。

哮喘导致咳嗽、痰多，可以应用吸入的糖皮质激素进行治疗。出现哮喘时规范化抗炎治疗至关重要，吸入性糖皮质激素或吸入性糖皮质激素，联合长效β2受体激动剂的联合制剂，对于咳嗽、痰多症状的控制较为有效。由于咳嗽、痰多由于哮喘的气道炎症造成，而气道炎症属于非感染性气道炎症，常与嗜酸性粒细胞炎症相关。嗜酸粒细胞炎症应用糖皮质激素，可以有效进行控制。糖皮质激素的应用是哮喘治疗里程碑事件之一，因此糖皮质激素对于哮喘的治疗至关重要，目前市场上的糖皮质激素包括布地奈德、氟卡松单药，还包括布地奈德、福莫特罗联合制剂，或者氟替卡松和沙美特罗，氟替卡松、沙美特罗联合制剂，均可以进行应用。如果出现哮喘导致咳嗽、痰多，针对病因治疗，对于症状控制至关重要。

过敏性咳嗽常被认为是支气管哮喘的前期阶段，并不引发哮喘。部分过敏性咳嗽可以转化为典型哮喘，因为过敏性咳嗽时气道有嗜酸粒细胞的炎症，但无气道高反应存在。支气管哮喘或者咳嗽变异性哮喘患者，除气道存在嗜酸粒细胞炎症外，气道反应性增高或者气道可逆试验阳性是诊断标准。过敏性咳嗽虽然会被诱发因素所诱发，比如花粉、冷空气等，与哮喘类似，但气道没有反应性增高存在，气道可逆试验或者气道激发试验呈阴性。所以过敏性咳嗽与哮喘有一定关系，发病本质基本相同，均是以嗜酸粒细胞浸润为主的慢性炎症。

成年人患有支气管肺炎是否要紧通常与肺炎的严重程度相关。由于引起支气管肺炎的病原体不同，导致肺炎类型不同，从而疾病的严重程度也有所不同。在对肺炎进行判断时，如果患者出现呼吸困难、尿素氮增高、氧饱和度下降等表现，通常提示为重症肺炎，比较要紧，即不良临床结局的风险提高。如果患者支气管肺炎出现多叶、多段，且面积比较大的损害时，也容易出现重症表现。

新型肺炎即新型冠状病毒肺炎。咳嗽、头疼并不一定均属于新型冠状病毒肺炎感染。新型冠状病毒感染流行期，如果有流行病学史，如来自于高风险地区或与确诊病例有过接触，此时可能考虑为新型冠状病毒感染，应到发热门诊行相关筛查，从而确定是否存在新型冠状病毒感染现象。如果存在咳嗽、头疼，但无流行病学史，并非常见于新型冠状病毒肺炎，而常见于上呼吸道感染，包括普通感冒、急性咽扁桃体炎等疾病。因此，咳嗽、头疼是否为新型冠状病毒肺炎感染，并不能通过仅有此类症状判断，而需结合流行病学史、临床检测进行最终明确诊断。