张嘉

锁骨骨折处理上也分保守与手术，通常锁骨骨折本身愈合的能力很强，主要在于粉碎骨折以后是不是发生比较明显的错位。现在认为若锁骨骨折之间短缩，因为碎了以后可能出现重叠以及成角，若锁骨长度丢失2cm以上，最终对于功能会发生影响。 因此对于锁骨有明显移位的患者，还是建议做手术。若因为锁骨下面保护着非常重要的血管神经，包括锁骨下动脉，臂丛神经，甚至还有胸膜的胸膜顶。因此若保护的组织发生了损伤，要继续进行修补保护，在这种情况下要把锁骨重新做，同时做固定。当锁骨骨折不愈合时也需要做手术，但若没有这么严重的情况，因为不多的简单骨折，还可以进行保守治疗。 传统的方法是用八字绷带进行固定，但是非常难受，患者难以耐受，可能躺着睡觉都困难，需要半卧位，吃东西也放不进嘴里，因此现在用的也越来越少。若出现锁骨骨折，若不想做手术通常也用三角巾进行悬吊，把局部做简单的制动就可以，但有可能锁骨会发生一定程度的畸形愈合，只要是短缩不是很明显，这种功能影响也不是很大。因此，锁骨骨折后需做手术，还是需要保守治疗，也要按具体情况来进行分析。

锁骨远端骨折是经常需要手术治疗的一种骨折，因为在锁骨远端有喙锁韧带，喙锁韧带远端到了肩锁关节，这个部位周围有很多韧带附着，也有很多肌肉，如斜角肌、斜方肌附着，骨折以后经常会出现比较大的难以复位移位，通过外力如软组织垫很难完全复位，而且造成比较大的错位以后，也会对肩关节、肩锁关节的功能造成影响。锁骨远端骨折根据骨折类型经常需要做手术治疗，手术要根据锁骨远端骨折的骨块大小。 若骨块有一定的体积，可以用解剖钢板不固定肩锁关节，只把锁骨固定，患者相对比较舒适，也能达到好的固定效果。若锁骨远端骨折过于偏远端，骨折块很小，没法在远端骨块上打足够坚实的螺钉进行固定，需要用特殊的钢板，即钩钢板，钩钢板的钩舌勾在肩峰下，使整个的骨折复位，钩钢板一定要手术取出。还有一些别的方法，如做喙锁韧带修复、筋膜条重建，都可以治疗锁骨远端骨折。出现比较大的移位，最多的还是需要通过内固定的方法治疗。

骨筋膜室综合征是比较严重的临床情况，人的四肢中间分隔，不是一个整体，里边比较硬的肌间隔，把它分成不同的间室，可以分成3-4个间室，圆柱形的柱体，中间会有一些分隔。分隔相对比较硬，在一些特殊情况，比如剧烈运动、外伤，或者是骨折造成出血，不同的原因造成间室内组织迅速增加，压力增高，这种情况叫骨筋膜室综合征。最常见骨折，骨折以后，断端出血增加容积，另外软组织也迅速的肿胀。骨筋膜室肌间隔造间室的容积是一定的，一个屋子里本来坐三个人，挺宽敞，突然挤进来15个人，就容易出问题。把肌肉间室里最重要的组织，肌肉、神经造成缺血的损害。首先是神经的损伤，神经如果是在高压的情况下，很快就会出现问题，有的时候甚至几个小时内就会出现问题。当然很严重的肌肉组织膨胀以后，又被比较结实的间室包裹，肌肉也会出现问题，会出现肌肉的坏死。所以骨筋膜综合征指的是在急性创伤，甚至很剧烈的运动，有时不一定骨折，有的人去踢球被人踢了一脚，或者很少活动以后，参加一次体育足球比赛，小腿可能迅速肿胀。从临床上会看到不呈比例的疼痛，看着不应该那么疼，稍微牵拉一下脚趾，造成剧烈的痛，压力再高，病人可能会出现整个腿或者胳膊紧绷，然后表面出现一些水疱，这种情况要赶紧处理。在骨科属于急诊手术的指征，需要迅速的把筋膜打开，把压力释放掉，把间室里的神经和肌肉解放出来，这个手术必须是急诊做切开。再严重的，胳膊和腿受外伤以后，肿的特别特别厉害，疼得非常严重的情况下，一定要去找医生看。如果是紧急性的骨筋膜室综合征，医生会做急诊手术，把胳膊和腿拉个口子，把压力释放出来，挽救胳膊。因为骨筋膜室综合征一旦造成神经和肌肉坏死，将来会造成缺血挛缩，非常难以处理，晚期功能不会好，所以需要大家要警惕。

桡骨远端骨折是四肢骨折里最常见的一种，经常伴随骨质疏松症，是典型的骨质疏松性骨折，恢复时间包括骨折愈合时间，临床愈合时间大概在12-14周，要考虑到患者的情况。因桡骨远端经常是老人骨折，愈合比年轻人慢，3个月甚至3个半月能够达到临床愈合也不少见。 除了骨折愈合以外还有功能恢复，不管打石膏或者做手术，最终还要达到腕关节与手的握力、手指活动功能的恢复，需要在制动以后或者固定以后进行比较艰苦、比较坚决的功能锻炼，包括腕关节的功能锻炼以及手指的握力、灵活程度锻炼，也要花费一定时间，如做手术，手术固定的第2天就可开始功能锻炼。功能锻炼越早越好，若打石膏或者置夹板固定，可能需5-6周，去除外夹板或者石膏即可开始锻炼。大部分患者会在3个月左右能够达到相对比较好的功能，只要尽量进行刻苦的功能锻炼，将腕关节功能恢复，是正确的治疗方法。

胫骨是小腿中比较主力的骨头，因为负担了5/6以上的重量，因此胫骨骨折以后，负重确实需要等待临床愈合才可进行。90天恢复时间对于一般的患者来说可以脱拐，但要看具体情况具体分析。因为骨折愈合速度与很多因素有关，患者年龄、营养状态、会不会有可疑感染、内固定强度、是不是吸烟等，很多因素都会造成骨折愈合延迟，因此不能肯定所有的胫骨骨折在90天都可以负重。 因此要根据患者拍的片子，看骨折线的变化，是不是有骨痂形成来决定。另外，也要通过患者局部少量负重，来观察患者负重情况，因此胫骨骨折通常12-14周，大概在90-100天左右可愈合，但要看具体情况。若患者年纪很大或营养情况很差，或有糖尿病等合并症，或有严重的骨质疏松症，有很多因素都会造成骨折愈合延迟，什么时负重要看具体情况。

若胫骨骨折移位不多、关节面涉及不多、塌陷不多或者患者没有移位、患者情况很差不能够耐受手术，选择保守治疗，用石膏或支具进行制动，6周左右再开始尝试逐步过渡到部分负重以及完全负重。若患者骨折出现移位或者涉及到关节面，可能需要做手术治疗，根据骨折的情况选择螺钉、钢板或者髓内钉、外固定架把骨折固定，同样要经历功能锻炼过程，最终能获得好的疗效。 胫骨是人体非常重要的骨头，承担了5/6的下肢体重，一旦发生骨折，处理上很重要。骨折的处理不外乎保守或者手术，分界线就是手术指征。胫骨骨折包括胫骨近端，尤其是胫骨平台骨折，胫骨中段叫胫骨干骨折，以及胫骨远端接近踝关节的骨折或者Pilon骨折，都属于胫骨骨折。

脊柱部位疾病造成腿疼，其实是一大类问题。首先最多见的还是腰椎引起，脊柱一共包括颈椎、胸椎、腰椎。多数腿部的神经根起自于腰部，所以多数是腰椎疾病造成腿部的疼痛。临床上经常合起来说腰腿痛，有人会有腰腿痛的问题，腰腿痛只是一个病，即腰椎引起的腿疼。人们感觉到腿部疼痛，主要原因是支配腿部感觉的神经根都是从腰椎发出的，腰椎容易出现退变性疾病，或者是外伤性原因。最多见的腰间盘突出，就是腰的椎间盘突出。以椎间盘突出为例，如果椎间盘突出，椎间盘是脊柱椎体中间的一个软骨盘，起到减震垫的作用。在受到外伤或者别的原因，造成椎间盘后方的纤维环断裂一部分或者全部断裂，椎间盘里的髓核组织就会往后突，突进椎管压到神经根，多数病人都会觉得腰疼，同时这个疼痛从腰一直沿着臀部后方、大腿后方、小腿后方一直到足跟，过电一样疼痛，叫典型的坐骨神经痛。由于腰椎的神经根受压以后，造成的腿部疼痛，这样的病人如果要是去关注腿，比如给腿拍片子，做核磁，什么也看不到，因为病就不在腿上，而在腰上，这种病人是非常多见的。当然椎间盘突出是很常见的由腰部疾病造成腿部疼痛，其它比如腰椎管狭窄，如果腰的椎管狭窄是腰后方的一些黄韧带、小关节的增生，会造成神经受压迫，如果是周围性的椎管狭窄，会造成与椎间盘突出非常类似的一个症状。除此之外，腰椎还有很多疾病，比如腰椎滑脱，指的是腰椎的一个椎体在另一个锥体上方，向前或者往后移动、不稳，这时也会刺激到后方神经根。还有腰椎本身有一些肿瘤性病变或者椎间盘有炎症。总而言之，腰椎所有的病变或者外伤，造成腰椎发射的神经根受到刺激或者压迫，病人就会感觉到下肢疼痛，但这时必须要进行鉴别。腿疼问题不只出在腿上，可能出在腰上。

第五跖骨骨折其实最多见的是第五跖骨基底骨折，因为第五跖骨的第五基底是突出在整个足的外侧面。这个地方是腓骨短肌的止点，若在摔倒时，由于腓骨短肌腱的牵拉，容易造成撕脱骨折，这种骨折处理上也有保守与手术之分。若骨折线比较低，骨折块很小，可以打石膏进行制动。这时患者大概固定6周时的骨折愈合，可以除去外固定的装置。对于骨折线比较高、骨折块比较大、移位比较多的患者，有时需要做手术进去把骨折复位以后用螺钉或钢板固定住。 此外，走路也要分正常的步态走路以及用脚与走路，因为第5跖骨基底的骨折可以用脚与走路，不管是做了外固定打石膏还是做手术，都可用脚与走路，用脚与早点走路没有问题。若用整个脚正常步态走路，要看用的什么方法，若做了坚强的内固定打螺钉或钢板，只要是基本上6周左右，基本上在扶拐的情况下，走路可以慢慢开始。 但若没有做很坚强内固定，这时过早走路，可能由于走路时腓骨短肌的牵拉造成骨折重新移位又错位，甚至有时造成持续疼痛，甚至还有可能再去开刀做手术。因此，若不做手术的患者下地行走，一开始不可以正常步态，还要用从脚与走开始，具体需要根据骨折情况咨询主管的骨科医生。

Smith骨折是桡骨远端骨折的一种，是骨折远端向掌侧移位的骨折，撑地时经常是手势半握拳位置落地，造成这种骨折叫Smith骨折。Smith骨折的治疗要根据骨折类型、是否累及关节、是否是优势手、患者身体情况做综合考虑，以前更多的是做保守治疗，需要打石膏，患者做牵引手法复位以后，将手指固定在功能位置上，这时因为其骨折是向骨折远端、向掌侧移位，因此要做腕的背伸，这样可维持更好的骨折位置。 若骨折涉及到关节面粉碎，或者有严重不稳定，或者手法复位很难成功时，也可以选择手术治疗，手术治疗通常切开显露骨头以后用钢板进行固定。Smith骨折可通过石膏或者支具进行保守治疗，也有可通过手术用钢板进行内固定，因此具体用什么可能要取决于骨折具体的情况。