咸国哲

做完胆结石手术出现胃胀，是因为全身麻醉导致在术后1-2天胃肠道蠕动未完全恢复，术后72小时之内出现胃胀、腹胀等不适是比较常见的症状。如果患者胆囊结石术前炎症较重，并且术后局部炎症没有完全消退，也会引起胃胀等上腹部不适症状。因为炎症没有完全消退时，神经反射引起的上腹部饱胀不适比较常见，也不需要特殊处理，一般术后1-2天症状会减轻。如果患者术前炎症较重、手术过程比较困难、胆囊炎症引起胆囊穿孔，或者伴有胰腺炎、胆源性胆管炎、梗阻性黄疸，相关的不适症状会相应延长。但大多数患者术后72小时之内，上腹部和下腹部的饱胀感会逐渐减轻，可从流质饮食到半流质饮食，继而过渡到正常饮食。如果患者的症状2-5天没有缓解，则需要进行肝胆B超检查，排除胆囊床积液、腹腔积液。另外，年龄较大的患者也可能是出现胃瘫而导致此类现象的发生。

如果诊断为胰腺癌出现肝转移，建议患者到正规的放疗科、化疗科或者肿瘤中心，做放化疗为主的传统抗癌治疗。目前肝癌、肠癌可以将靶向治疗、免疫治疗作为备选方案，但目前对于胰腺癌暂时没有指定靶向治疗，或者免疫治疗的特效药物，主要依赖于放化疗，但放化疗效果较差。胰腺癌出现肝转移，病情进展比较快的病人，可以把PD-1或者PD-L1等免疫抑制剂作为备选方案，从免疫药物机理来说，将近有10%-15%的病人有效。可以做基因检测的方法来筛选出可能有效的人群，如果PD-1或者PD-L1等受体阳性的病人，可以选择PD-L1、PD-1的免疫治疗为辅助治疗方案。

所有的恶性肿瘤早期及时干预都有可能治愈，但胰腺癌是恶性程度比较高的肿瘤，早期发现的概率比其他恶性肿瘤低，通过胃肠镜、抽血化验，通常无法早期发现胰腺癌。想早期发现胰腺癌，需要常规体检时到比较正规的医院，或者是在当地医疗水平较好的医院，做肝胆胰腺的B超筛查胰腺的微小病变，必要时及时做上腹部强化CT或磁共振才可以早期发现。所有的恶性肿瘤要想达到好的效果，只有早期诊断、早期治疗，胰腺癌也不例外。所以在体检时常规做肝胆胰腺B超，同时加做血糖监测，血糖监测比较简单，可以查血糖在短期内是否升高，或者是原有糖尿病的患者，在短期血糖难以控制的情况下，可以加做肝胆胰B超或上腹部强化CT，早期发现胰腺癌。

胰腺癌CT影像的表现是乏血供，通常CT平扫表现为低密度，强化CT是乏血供的表现。胰腺本身血运丰富，强化CT动脉期时胰腺癌造影剂充盈较好，较明显。但一旦考虑胰腺癌时局部血供较少，对照正常胰腺密度较高，一般是高信号表现，但是有病变处为低信号表现，特别是侵犯到胆管或者胰管，可以表现为胆管扩张或者胰管扩张，门脉期表现会出现血供不丰富，与周围正常胰腺相比是低信号。总体来说胰腺癌CT影像表现是乏血供表现，在平扫CT时低密度，动脉期、门脉期时跟正常胰腺相比，是以低信号为主要的临床表现，伴有间接影像表现，可以出现血管受侵或者胆管、胰管受侵，胆管、胰管会出现扩张。

胰腺癌患者建议进行手术，因为手术才能有效切除胰腺肿瘤，有可能根治胰腺癌。除手术治疗方法外，目前放疗、化疗或者靶向药物治疗、免疫治疗无法达到根治效果。只有20%左右的胰腺癌病人有手术机会，一旦有手术的机会时，无论是治疗目的，还是有效控制肿瘤的目的，都应该选择手术治疗为主的综合抗癌治疗方案。

如果胰腺癌诊断为中晚期，治疗效果比较差，目前中晚期胰腺癌需要先让外科医生进行诊疗。如果有手术机会，治疗效果较好，即使侵犯血管，Ⅰ期胰腺癌能切除，通常生存期在2-3年。如果中晚期胰腺癌经过外科医生诊断之后，没有手术机会，通过放疗、化疗为主的治疗方案，胰腺癌非手术治疗的有效率较低。大部分没做过或没有机会做手术的中晚期胰腺癌的病人，有效生存时间是半年左右，有效营养支持为主要辅助治疗，可提高生活质量，包括止痛治疗、营养治疗，整体治疗效果较差。

胰腺癌晚期无法做手术的情况下需要放疗、化疗为主的抗癌综合治疗，目前也有靶向药物治疗和免疫治疗，但针对胰腺癌晚期没有特定的靶向或者是免疫治疗，目前大多数的胰腺癌晚期患者，主要是以放疗、化疗为主的抗肿瘤传统治疗，包括氟尿嘧啶(Fluorouracil)或者局部放疗为主的Fluorouracil。强效化疗治疗有效率接近20%-30%，只有经过正规医院的正规化疗科室，才是有效治疗。胰腺癌晚期病人状态较差，难以耐受强效放化疗，只能给予支持治疗，包括止痛、营养治疗为主的基础治疗。身体条件不允许的情况下，不能使用抗肿瘤治疗，有时可能会适得其反。

胰腺癌晚期疼痛是比较主要的症状，一般止痛药需要阶梯状升级使用，主要指的是从恩赛类药物，即从非甾体抗炎药开始逐渐过度到吗啡类止痛药。恩赛类药物即非甾体抗炎止痛药，通常为布洛芬、缓释双氯芬酸钠，或者是以前使用的乙酰水杨酸，以及高强度阿司匹林为主的恩赛类药物，是基础药物。当服用恩赛类药物一段时间后会出现消化道反应，或者马上出现耐药，需要更换为口服的长效弱阿片类药物，包括可待因片。一旦上述药物出现耐药，需要逐渐过度到长效阿片类药物，直至吗啡类药物。一旦所有口服药出现耐药，需要静脉注射药物缓解疼痛。必要时可以到疼痛科或通过放疗做神经阻滞，可以得到较好的效果。

原发性硬化性胆管炎，大部分属于自身免疫性疾病，因为目前机理不清楚，无结石或者未找到引起胆管炎的原因，患者自觉高烧或者出现黄疸，该病多见于年轻男性。此外，该病通常伴有自身免疫性肠病，最常见的是溃疡性结肠炎或者是自身免疫性肠炎。一旦患有硬化性胆管炎，目前尚无有效的治疗药物，需要预防胆管炎的进一步发展。如果是小儿硬化性胆管炎，反复发烧、感染，进一步肝功能损害造成肝功能衰竭、肝硬化，目前的治疗方法只能做肝移植。

急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现为五联征，即右上腹疼、寒战高热、黄疸、休克和神经系统的症状。其中，右上腹痛大部分是胆系感染或者疾病的表现，一旦同时出现寒战高热，则胆系感染的证据充足。寒战高热一般是急速胆系感染，再合并黄疸，基本能确认是急性化脓性胆管炎。一旦出现五联征，特别是休克和神经的系统症状，说明患者已经处于危重期或者随时有可能出现生命危险，需要及时处理，进行手术治疗或者介入治疗。