于红卫

过去对于丙肝的治疗比较局限，最早用短效干扰素，后来换成长效干扰素，在2014年之前丙肝治疗有效率到60%-70%，但治疗周期为48周、72周，甚至更长时间，在治疗过程当中病人副反应非常大，因为干扰素本身有很多严重的不良反应，利巴韦林性价比偏低。2014年以后出现新的药品，到2019年在中国有很多抗丙肝药物已经上市，治疗疗程为12周，丙肝的有效根治率可达到99%。所以，现在丙肝治疗非常方便。

抽取腹水是否危险与患者的具体情况有关。腹腔里的积液即腹水，分1、2、3级，抽取腹水有以下两种情况： 1、需要明确腹水的性质，做腹腔穿刺； 2、大量腹水以后引起压迫，比如让病人的呼吸出现困难，大量腹水量引起肠道的消化功能降低，要做腹腔穿刺。 在腹腔穿刺有一些禁忌症，比如严重出血倾向或局部的皮肤感染，可以出现风险性。做腹穿之前要评估病人的情况，进行腹水穿刺和引流。在引流当中，为缓解症状，一般每次引流量在3000-5000ml。但这时要注意病人的整个血液血流动力学、生命体征，比如血压的情况，同时可以补充适当的胶体蛋白，如人血白蛋白，这种穿刺对病人有益。但不适宜大量的放，大量放腹水会诱发肝性脑病。所以单独腹水引流需要专科医生进行充分评估后，采取措施。

腹部静脉曲张即老百姓俗称的青筋暴露，患者的腹壁上出现静脉曲张后，可以用两手食指按压出现曲张的静脉上面和下面两个方向，松手后观察血流方向。腹部静脉曲张主要的产生原因是由门脉高压导致，如果门静脉压力较大，从肝脏门静脉入血的血流回到下腔静脉时，会受到限制，出现分流，分流以后有几个途径，即流到食管胃底导致静脉曲张，流到脾静脉引起脾脏肿大。还有一种情况，通过腹壁静脉丛引起的腹壁静脉曲张。 所以出现腹壁静脉曲张是病理性表现，建议这种情况出现以后一定要去专科医院查血流动力学，检查有没有门静脉压力的存在，从而采取更好的措施及早进行治疗。

小三阳和大三阳是老百姓最常见的用语。何为小三阳？乙肝五项对照表内，乙肝表面抗原阳性、E抗体阳性、核心抗体阳性称为小三阳。小三阳会不会传染？答案是会传染。为什么说会传染？因为不管是小三阳也好，还是大三阳，这种抗体阳性就代表患者是乙肝病毒感染者，那既然是乙肝病毒的感染者，就意味着有传染性，传播途径有很多种，如血液传播、性传播、母婴传播。另外，一般小三阳患者病毒复制减少，或者病毒复制检测不到，所以临床很多病人的病情较稳定；但还有一部分情况是因为病毒的变异，临床查到病人是小三阳，查其病毒复制活跃度，与大三阳在临床当中的意义一样。所以有关小三阳传染不传染的问题，只要判断是乙肝就传染。想知道是不是乙肝，就得查乙肝五项，只要表面抗原是阳性的，它就是传染的。如果表面抗原阴性的，表面抗体是阳性的，代表具有一定的保护性。

不管是小三阳，还是大三阳，它都是传染的。乙肝小三阳也好，大三阳也好，它本身代表乙肝病毒的感染的标志，在感染标志内传染不传染，取决于有没有病毒，所以血液当中，可能查分子核酸水平是阴性的，但是肝组织里必然有病毒，病毒会通过整个血液途径进行复制，所以说大三阳会传染。通过采取相关措施可规避传播途径，首先对传染源的管理，第二对传播途径的切断，第三是对易感人群的保护。切断传播途径，乙肝传播三大途径包括血液、性传播、母婴传播。母婴传播可以通过母婴阻断；通过性传播途径时，可采取相应的安全措施，献血站对病毒进行核酸水平方面的检测，是传播途径的一个阻断；第三个是保护易感人群，易感者指没有产生乙肝表面抗体人群，注射相应的乙肝疫苗，比如乙肝五项全阴，通过乙肝疫苗的注射方式，分别在0、1、6月注射产生抗体，可避免被感染，所以大三阳传染，但我们有各种方法去阻断传播途径。

肝功能有很多指标，胆红素分为直接胆红素和间接胆红素，查到总胆红素水平升高以后看升高倍数，是否合并有酶学升高。如果转氨酶酶学非常高，胆红素也高，一般是以某种原因引起肝细胞性黄疸，会引起细胞炎症坏死，导致胆红素流通不畅以及胆红素升高；如果酶学正常，就是转氨酶酶学基本正常，对单纯总胆红素升高再进行细分，就是看以直接胆红素升高为主，还是间接胆红素升高为主。如果以间接胆红素升高为主，看其来源，最常见的原因是肝前性因素，比如溶血导致。如果是肝脏的先天性胆红素异常，也会引起胆红素升高。所以，检测指标发现胆红素升高以后要结合其它情况进行判断，确定是整个肝脏细胞受损，还是胆红素代谢异常，还是胆汁排出不畅引起梗阻性黄疸，导致胆红素升高，胆红素升高后根据相应检查确定病因，采取相应治疗措施。

肝衰竭指肝脏功能障碍，是某种诱因所导致的严重肝脏功能障碍，以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病等并发症为主要症候群，所以，肝衰竭的临床表现分为不同程度。急性肝衰竭可出现肝功能严重受损，如黄疸、转氨酶升高、凝血时间延长、肝性脑病。对于亚急性肝衰竭或者慢加急性肝衰竭，表现为胆红素高十倍以上、凝血时间明显延长、凝血酶活动度<40%，可临床诊断为肝衰竭。肝衰竭临床表现，症状方面可出现乏力、食欲不振、尿黄，外观方面可见到皮肤巩膜黄染、皮肤瘀点、瘀斑，化验检查方面可以出现肝脏功能严重受损。所以，肝衰竭的表现根据不同程度，如急性、亚急性、慢加急性，其表现均不一样。另外，慢性肝衰竭往往指终末期肝病。

急性肝衰竭是指肝脏的大块坏死，出现严重的肝脏功能障碍。临床表现为黄疸、肝性脑病、凝血酶原时间延长，甚至腹水等症候群。急性肝衰患者预后非常凶险。从目前现有的临床研究角度，如果不采取积极有效的措施，单纯的内科干预，病死率高达70%以上。急性肝衰一旦诊断明确以后，应第一时间前往专科医院进行就诊，在内科治疗的情况下，要考虑肝移植这种措施。目前中国的肝移植技术非常成熟，如果有合适的肝源进行相应的手术治疗，可以挽救患者的生命。一旦确诊为急性肝衰，必须第一时间进行诊断治疗甚至经外科干预的方式，即肝移植进行手术，来挽救患者的生命。

易善复药物的化学名叫多烯磷脂酰胆碱，在使用这种保肝药物以后，一般是在10-14天去监测转氨酶的复查情况，同时还得注意关注肝脏功能的其他指标，如胆红素代谢。如果患者出现黄疸上升，代表病情严重，监测时间会更进一步缩短。易善复主要作用机制是稳定肝脏细胞膜的修复，出现肝脏功能受损时，主要表现为转氨酶异常，转氨酶升高在临床当中常见的两个酶一个是谷丙转氨酶，另外一个是谷草转氨酶。若肝细胞膜破坏，肝细胞浆里的转氨酶会释放出来，会发现患者转氨酶升高，使用易善复时，稳定细胞膜的功能，则可促进肝细胞膜修复。在用药当中，要监测肝脏的转氨酶复查情况，肝脏细胞修复需要周期性的过程，不可能很快。肝脏异常方面的治疗是综合性的治疗，需要稳定肝脏细胞膜的修复、减轻炎症、促进胆碱排泄。在使用过程当中，定期监测肝脏功能非常重要。

化验当中发现肝功胆红素偏高，提示人体出现胆红素的代谢异常。胆红素指标分为两种情况，一种是直接胆红素，另一种是间接胆红素。如果总胆红素升高，要去分析患者是以哪种胆红素升高为主。1、以间接胆红素升高为主：代表在胆红素的形成过程中，前期出现异常，重点是由于红细胞的破坏增多，血红蛋白释放以后，在人体的氧化还原作用下，进一步形成间接胆红素。所以间接胆红素升高以后，要从病因去分析患者是否出现溶血性疾病。还有一种情况，间接胆红素通过干细胞膜进到干细胞浆，转化的过程出现问题，间接胆红素也会升高；2、以直接胆红素升高为主：在胆红素的代谢过程中变成结合胆红素，进一步从干细胞中的肝脏的叶间小胆管汇入左右肝管、胆总管，然后到十二指肠乳头，是这个解剖方面的流向。如果直接胆红素升高，意味着在胆红素的反应当中出现障碍，最常见的是胆淤积，胆淤积以后要进一步分析胆淤积是肝内还是肝外；3、直接胆红素、间接胆红素均升高：一般来源于肝细胞性黄疸。临床提示，需要从肝功当中的胆红素升高，分析相应引起升高的原因。