马小斌

如果女性同志出现乳腺胀痛，来乳腺专科门诊就诊，一定首先要追问患者的病史，明确是周期性疼痛还是非周期性疼痛，亦或是胸壁疾病引起来的疼痛。如果是周期性疼痛，大部分仅仅是乳痛症，如果是非周期性疼痛，一定要排查是否有乳腺增生症，是否有乳腺良恶性肿瘤，或是否是乳腺炎性疾病所致的疼痛。这时需要做影像学评估，如乳腺B超，40岁以上的女性同志要做双侧钼靶、X线筛查，明确是否罹患有乳腺疾病。 如果经过影像学评估，经过临床医师分析，并没有乳腺任何疾病，同时没有胸壁疾病引起来的疼痛，这时可以进行药物治疗或局部理疗，以缓解患者症状。

30%女性乳房并不是完全对称，如果发现乳房一边大一边小，需要就诊来排查是生理性或发育性问题，还是因为有乳房疾病导致双侧不对称，如果是生理或发育上双侧乳房不对称，并不需要特殊干预，如果是疾病导致的乳房不对称，如在青少年期有巨大纤维瘤导致的双侧乳房不对称，需要积极手术干预，或到中年、老年以后，如果之前未出现乳房不对称，而之后出现乳房不对称，由疾病引起的可能性比较大，需要做物理查体，同时做影像学检查，排查疾病导致的乳房缩小或乳房增大，进一步判断是否乳房罹患有相关疾病，需不需要进一步干预。 如果乳房双侧大小肉眼可见不对称，一定要看是生理性问题还是疾病导致。如果是生理和发育性问题，并不需要积极干预，只需要随访即可。如果是乳房疾病导致乳房双侧不对称，一定要及时就医，排查乳腺疾病，及早治疗。

在哺乳期有些女同志会出现双侧腋窝明显感觉出现刺痛不适，明显肿胀，甚至出现肉眼可见的肿块。首先要排查，患者只是仅仅增大，是哺乳期副乳组织增大、副乳组织增生，还是脂肪堆积。另外一种情况是在哺乳期，患者如果有急性乳腺炎等症状会导致腋窝淋巴结肿大。 因此，如果哺乳期出现腋下肿块，需要判断到底是肥胖引起的脂肪堆积，还是副乳腺组织增大，另外一种是乳腺疾病，即最常见的急性乳腺炎导致淋巴结增大所导致的腋下肿块，需要到专科门诊就诊，看乳房有没有红、肿、热、疼判断有没有乳腺炎。如果没有压疼、红肿等现象，需要做B超筛查，如果没有阳性发现，认为只是哺乳期生理性肿大，并不需要特殊干预。

乳腺导管原位癌即医学上所描述的导管内癌，癌灶来源于导管上皮，但未突破导管的基底膜，没有形成浸润灶，这时乳腺癌发病非常早，积极手术干预以后即可达到治愈。可以选择全切手术，也可以选择保乳手术，要进行影像学评估，评估病灶大小、病灶范围来选择合适的手术方式，术后是否需要内分泌治疗，需要做免疫组化指标来进行明确。 总之，乳腺导管内癌或导管原位癌是发病非常早的一种乳腺癌，通过积极干预可以治愈。乳腺导管原位癌一定需要做穿刺活检或切除活检才能明确诊断，一定不是通过影像学即可进行诊断。因此，如果女同志确诊为乳腺导管原位癌，一定要到专科门诊就诊，通过积极评估、积极治疗，通常可以治愈，无需过分担心。

乳腺纤维瘤手术在目前阶段分为微创手术和开刀手术。微创手术适合于年龄较轻的患者，在满足患者美容的需求上能达到肿瘤完整切除。微创手术在局部有可能会出现硬结，如手术瘢痕或少量积血激化以后形成血清肿，在短期之内并不需要积极干预，随着术后时间延长，3-6个月以后逐渐会软化。 如果开刀手术切除乳腺纤维瘤，在腺体和脂肪层和皮肤都会形成瘢痕，瘢痕在短期之内，术后1个月内会比较明显，术后可以在皮肤局部应用去疤药。在伤口彻底愈合以后，也可以用物理疗法，如红外线理疗来进行瘢痕软化。如果患者不是瘢痕体质，不论是微创还是开刀，乳腺瘢痕随着时间延长会慢慢软化变小，并不需要过分担心。

乳腺纤维腺瘤是乳腺良性肿瘤，药物并没有很好的效果，因此乳腺纤维腺瘤如果达到手术指征，需要手术切除，药物治疗效果不明显。乳腺纤维腺瘤手术指征是乳腺纤维腺瘤＞3cm，需要手术切除，定期随访如果出现增长过快，也需要手术切除。增长过快的概念是每半年B超检查，如果纤维瘤的长径增长超过上次纤维瘤长径的20%，需要手术切除。另外＜50岁的妇女，如果每个月增长长径超过16%也需要手术干预，＞50岁女性，如果出现了乳腺纤维瘤增长，每个月超过长径的13%，建议患者进行手术切除。 手术切除有两个目的，第一个，手术切除治疗，第二个，切除以后行病理学活检，确诊到底是乳腺纤维腺瘤还是乳腺其它疾病。

乳头刺痛的原因比较多，如乳腺疼痛症、乳腺增生症，同时乳头如果对内衣材质过敏，都会引起乳头刺痛。乳头刺痛要看是周期性疼痛还是非周期性疼痛。如果仅仅在月经前7-10天乳头刺痛，月经期和月经以后自动缓解，是周期性疼痛，并不需要特殊干预。如果出现非周期疼痛，要结合物理查体，看乳头有没有糜烂，有没有渗出、渗血，排除疾病导致的乳腺疼痛。 另外，如果不是周期性疼痛，同时乳头没有病变，仅仅是患者主观上的感觉，一定要建议患者排查自己的内衣，是否对内衣材质有过敏现象。有些患者如果乳头比较敏感，而且习惯穿比较紧的内衣，乳头受到压迫，有可能会出现刺痛、不舒服的感觉。如果是新买的内衣，建议患者在乳头部位缝制棉质材料，避免乳头对内衣的化学物质过敏，导致皮肤糜烂、渗出，甚至刺痛不适。

如果患者查到乳房里面有肿块，而且还可以移动，建议患者首先来医院，找专科医生就诊。从医学上讲，如果乳房里面出现肿块，质地比较硬，活动度比较好，边界比较清楚，表面皮肤没有侵犯，结合患者年龄，如15-25周岁，考虑是乳腺纤维瘤。如果年龄偏大，建议患者做影像学检查，如做超声检查来评估肿块质地、硬度、血供、有没有包膜，都是判断肿块性质的依据。 另外，如果有高危因素的患者，35岁以上建议患者做钼靶，一般危险度的患者建议40岁以上做钼靶筛查。筛查的方法除了患者自查乳腺肿块以外，通过影像学检查可以评估肿块良性或恶性，来给患者推荐需不需要进一步手术干预。

临床上碰到的乳头溢液一般有以下四种溢液： 1、双侧多发导管少量清亮溢液，这种正常生理现象，无需过度关注，只需要做影像学评估，如果没有阳性发现，定期随访即可； 2、多发导管大量浆液性疾病，这时候要考虑乳腺导管扩张症的存在，需要做乳腺相关影像学评估，明确是否合并乳腺导管内乳头状瘤，是否需要手术干预； 3、非哺乳期出现双侧乳汁样溢液，这是体内激素改变引起，首先要明确患者泌乳素是否增高，如果患者泌乳素增高，要排查垂体是否有垂体瘤，追问患者是否长期口服抗抑郁类药物，这类疾病需要药物干预，并不需要手术干预； 4、常见的血性溢液，不论是浆液性溢液合并血丝或者暗红色溢液，或者鲜红色溢液，都是绝对手术指征，因为导致溢液病因一般是乳头状瘤或者乳腺癌类疾病，需要积极干预，积极手术治疗。

正常女性的乳腺一般位于2-6肋间，呈半圆形在胸壁。正常乳腺分为乳头、乳晕和正常皮肤，腺体位于人体浅筋膜和深筋膜之间，在深筋膜和胸大肌筋膜之间有一层间隙，叫乳房后间隙。正是因为这一层后间隙的出现，所以乳房在胸壁可以移动。正常腺体呈白色，在腺体表面和深面有脂肪组织的保护，在腺体、浅筋膜和深筋膜之间，和皮肤有Cooper韧带连接，如果乳房出现疾病侵犯到Cooper韧带，会在皮肤上面出现小酒窝，在医学上把它称为酒窝征。如果是恶性疾病侵犯到了乳腺浅层淋巴管网，乳腺皮肤会出现橘皮样改变，如果出现这些征象，建议患者及时就诊，都是乳房疾病导致。 如果是正常的乳房，皮肤光滑，乳头不内陷。如果出现皮肤酒窝征、橘皮征、乳头牵拉、内陷，建议患者到专科门诊及时就诊。