陈雷

肝胆管结石的治疗，现在多采用微创方法，具体如下： 1、如果结石位于肝内，可以通过腹腔镜进行肝切除，或者腹腔镜胆管切开进行取石； 2、对于这种肝外的胆管结石，现在往往采用的是经过口腔，然后进入十二指肠镜，逆行插到胆道里，进行ERCP或者EST取石，这种情况下，一般可以不用放引流； 3、外科采用的方法，实际上也像切胆囊一样，从肚子上打几个小眼，然后把胆管切开，把石头取出，取出来之后，根据情况会放T管，把胆道进行引流，或者直接进行缝合，然后不放T管；这两种情况下都会放引流管，防止有胆汁漏出，一般经过3天，如果引流没有东西，就可以拔除。

胆道闭锁一般是先天性的，多见于婴儿。通常婴儿出生几天之后会有生理性的黄疸，但生理性黄疸可以自行消退，完全恢复正常。而有先天性胆道闭锁的患儿，很早就会出现黄疸，而且黄疸会越来越重，往往需要进行手术治疗。最早的手术治疗是葛西手术，是将肠道和闭锁胆管的近端进行适当吻合。有些病人不能找到胆管近端，可能就无法手术。现在比较彻底的治疗方法是肝移植，将病肝整体换掉，换上父母的部分肝或者捐献的肝进行肝移植，效果比较彻底，疗效也比较好。

过去一般认为肝叶切除手术术前要进行灌肠，我国患者的肝脏疾病通常合并有慢性肝炎。部分患者肝功能较差，做完肝叶切除手术后氨代谢会存在问题。 如果患者肝功能不全，肠道内的细菌会将部分蛋白质分解成氨，属于一种碱性物质。而为了减少术后部分患者可能发生肝性脑病的情况，术前应考虑用酸性制剂给患者进行灌肠，酸性灌肠液和氨可在中和后排泄，从而减少术后氨的含量。 现在随着快速康复外科的进展，通常选择腔镜进行切除手术，患者恢复很快，术前并不一定需要灌肠。

右上腹痛根据具体症状不同原因不同，主要有以下几种： 1、急性胆囊炎，可以出现右上腹剧烈疼痛； 2、慢性胆囊炎，疼痛不剧烈，为钝痛； 3、肝脏疾病，比如肝癌等； 4、转移性右下腹痛，比如刚开始是肚脐或者上腹部痛，几个小时后转移到右下腹，临床考虑是阑尾炎； 5、女性右下腹疼痛，会考虑子宫、附件炎症； 6、脐周疼痛考虑是肠痉挛、肠梗阻、升结肠炎症或者肿瘤； 7、肠系膜淋巴结炎也可导致右侧腹痛； 8、腹部肿瘤，尤其引起梗阻时会导致腹痛。 如果腹痛症状比较剧烈，无法缓解，一定要到医院及时诊治。

生理性黄疸通常见于新生儿，并可自行逐渐消退；病理性黄疸可由各种原因导致，表现为小便颜色特别深，类似于浓茶，并可表现为皮肤、巩膜发黄，即眼白发黄。导致儿童病理性黄疸最常见的疾病为溶血性疾病、新生儿肝炎、先天性胆道闭锁等。对于不同疾病，治疗方法不同，具体情况如下： 1、对于溶血性疾病一般需要血液科医生进行治疗，甚至需要使用激素或者补充维生素K； 2、对于新生儿肝炎一般需要进行抗病毒治疗； 3、对于胆道闭锁通常需要进行手术。

在临床上发现大部分囊肿都是良性的，不会癌变，出现这种恶性的几率只有千分之几，所以不用过于担心。一般肝脏出现囊肿，最常见的是一种单纯性囊肿，往往这种单纯性囊肿是良性疾病，而且大部分情况下不会恶变。如果只是单纯出现肝脏上小的囊肿，尤其是单发的小囊肿，壁又较薄，临床上基本上就不会考虑其癌变，不会考虑其是恶性，而且这种囊肿较难产生癌变。 但是对于有些囊性疾病，比如囊腺瘤，有一定癌变的机会。囊腺瘤和普通单纯性囊肿的区别主要是囊腺瘤相对是多房性或者多囊性，囊中有分隔，而且这些分隔相对壁较厚。在做检查、增强检查时会发现，这些囊壁有强化，而且有个别时候，囊壁上还有凸凹不平，甚至有结节。在这种情况下，癌变的几率就较大。所以对于肝上囊肿，首先要排除囊腺瘤，或者囊腺癌。

肿瘤术后都存在复发或者转移的可能，胆囊癌手术也不例外。胆囊癌术后是否会复发主要与胆囊癌分期有关。 通常胆囊癌手术切除后，会常规进行病理检查，做石蜡切片，镜下观察肿瘤浸润情况，明确淋巴结转移情况。如果是早期胆囊癌，局限在黏膜层，5年之内复发率会小很多。但是如果侵犯胆囊全层，甚至有淋巴结的转移，术后复发或者远处转移概率就会大大地增加。 因此做完胆囊癌的手术之后，要定期复查，明确是否局部有复发，远处是否有转移。如果怀疑有复发、转移，可以进行化疗或是放疗。

如果胆囊充满结石，则提示胆囊已经没有功能，正常的胆囊功能已经消失，可能会引起胆囊炎，甚至导致癌变，应该通过手术将胆囊切除。 胆囊结石在早期通常是单个或者泥沙样，如果不进行有效治疗，不改变不良饮食、生活习惯，结石会越来越多，最后可能会充满胆囊，即充满型的结石。 充满型的结石通常通过彩超或者CT、核磁才能明确诊断。在B超检查时可以发现胆囊液性暗区消失，提示为充满型胆囊，此时胆囊已经没有胆汁而全是结石；如果进行CT或者核磁共振检查，也会看到胆囊存在高密度影或者充盈缺损，并且看不到胆汁的水样密度影。

肝脏的正常位置在人体右侧，即右上腹部。一般肝脏分为左右的两叶，肝脏右叶主要在右上腹，通常在肋缘后方、膈肌下方，正常情况下无法触及；而肝脏的左叶可出现在剑突下、心口窝的部位，部分人的正常肝脏可以在剑突下触及，但是一般不超过剑突下2-3cm。 还有部分特殊情况，比如镜像人或反面人，这类人内脏的位置都正好和正常人相反，所以肝脏可能出现在左侧。但对于绝大部分的正常人，肝脏主要位于右上腹，少数人位于上腹正中的剑突下方。

胆管可分为肝内胆管、肝外胆管，如果是肝内胆管发生癌变，即肝内胆管细胞癌；如果是肝外胆管发生癌变，又根据肝外不同部位，分为肝门部胆管癌、胆管中段癌以及胆管狭窄癌。对于此类胆管癌，需进行相应影像学检查明确部位，并根据不同部位进行手术，具体如下： 1、肝内胆管细胞癌：可进行肝叶切除； 2、肝门部胆管癌：通常需要进行切除胆管，甚至需切除一半肝，再进行胆肠的吻合； 3、胆总管中段癌：处理相对简单，将病灶切除后再进行胆肠吻合即可； 4、胆总管下段癌：除病灶外，可能还需要切除一部分胰腺、胰头，此时手术相对比较复杂。