胡永初

剖腹产可以选择全麻，但是尽量选择非全麻的方式，因为全麻药物可能经过胎盘屏障，对胎儿造成呼吸和心率的影响。为避免药物经过胎盘屏障，所以应尽量选择硬膜外或腰麻等麻醉方式，保证手术顺利进行。如果剖腹产过程中，发现孕妇不适合使用腰麻或者硬膜外等麻醉方式，可以进行全麻手术。如果是全麻手术，尽量等胎儿娩出，或者选用镇静催眠药物，或者选用不经过胎盘屏障的药物，这样对胎儿影响较小。另外还可以使用短效药物，但要尽量加快胎儿娩出的时间，保证胎盘内极少或没有药物残留，就可以保证生命体征平稳和手术顺利进行。

静脉麻醉和插管麻醉相比，插管麻醉比静脉麻醉更安全。静脉麻醉基本上指的是全凭静脉不插管的麻醉，插管麻醉指的是气管插管，包括插喉罩、插气管导管等麻醉。静脉麻醉是要保证病人有自主呼吸，不使用肌松。在麻醉过程当中插管麻醉更安全，因为插管麻醉以后，手术过程当中，病人都是由呼吸机来控制呼吸，呼吸由呼吸机或麻醉机调控，可以使用或者不使用肌松药。而如果是插管麻醉，有些插了喉罩的，甚至可以不用肌松，然后保持病人的自主呼吸，或者是SIMV来辅助通气，基本上完全靠病人自己的自主呼吸。所有的镇静、镇痛的药物对病人来说，都有抑制呼吸的作用。所以如果光用静脉麻醉，而不使用插管，如果使用镇静、镇痛的药物过深，病人有可能引起呼吸抑制，如果过浅，也有可能造成病人体动，或者是麻醉手术过程当中，在刺激之后，引起心率、血压的变化。所以插管麻醉比静脉麻醉更安全，病人舒适度更高。

乳腺纤维瘤其实可以上的麻醉，包括全麻、局麻和硬膜外麻醉，但是现在大部分都是使用全麻，具体原因如下。1、如果乳腺纤维瘤手术使用全麻，病人的舒适度更好。如果使用局麻或者区域麻醉，或者阶段性的硬膜外麻醉，病人清醒，对手术的刺激都有感觉，只是感觉不到痛而已。所以此时病人的感受比较差，同时舒适度也不太好，所以建议乳腺纤维瘤手术使用全麻；2、因为摘除乳腺纤维瘤的时候，可能要扩大手术范围。如果使用局麻或者区域麻醉，可能会影响手术麻醉量，譬如有些麻醉可能扩大区域还达不到，此时扩大的手术可能造成一定的影响，病人的舒适感可能更差。此时还是建议全身麻醉为好，需要扩大手术范围时，可以尽量进行手术；3、部分手术可能需要术中送病理，然后进行相关的后续治疗，譬如病人的病理情况不是太好，可能要扩大手术范围。此时如果是采取局麻的方式，不可能再次进行麻醉。而如果是区域麻醉，可能影响不到扩大的范围，因此建议乳腺纤维瘤手术还是以全麻为主。

常用麻醉药品，主要包括以下几种：1、局麻药：利多卡因、丁卡因和罗哌卡因，这些药基本都使用于局麻手术和腰麻硬膜外手术；2、全麻药：包括镇定催眠药、吸入性麻醉药、肌松药和镇痛药。镇定催眠药包括异丙酚、依托咪酯和咪唑安定，肌松药包括罗库溴铵、顺式阿曲库铵、阿曲库铵。镇痛药包括强阿片类镇痛药、弱阿片类镇痛药，还有恩赛类镇痛药，即非阿片类镇痛药。阿片类有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等药物，弱阿片类有地佐辛、喷他佐辛等药物，非阿片类有凯纷(氟比洛芬酯注射液)、特耐(注射用帕瑞昔布钠)等。

每个麻醉药的作用时间不同，其消退时间也不同，选择麻醉药一般都是短效麻醉药，在1个小时之内基本可以代谢掉，其半衰期都控制在1个小时之内。药物在经过3-4个半衰期之后，在人体内已经较少，如果到6个半衰期之后，已经接近于0，这时药物基本可以完全代谢。如果使用的肌松药，衰期是40分钟左右，1个半衰期基本可以代谢一半，3-4个半衰期，相当于2-3个小时，基本上能维持自主呼吸。如果在6个半衰期后，相当于5-6个小时，此时差不多已经完全结束，无需考虑药物再对人体造成的危害。由于所有的麻醉药基本半衰期都是在1个小时之内，麻醉药在6个小时之内，这部分可以完全代谢，在体内的这些残留的药物基本都可以接近于0，因此麻醉药6个小时之内基本上接近于0，完全可以代谢。

麻醉多久能醒基本考虑的是全麻的情况，因为非全麻患者一直处于清醒。全麻后患者清醒一般与手术因素、患者因素和麻醉用药的因素有关。如果没有其他情况，一般患者可在手术结束后10-30分钟内清醒，因为在手术结束后已经基本停用药物，所用的药物基本是短效药，甚至超短效的麻醉药物，通常在手术结束十几分钟内，即可消退到患者可以清醒的程度。但部分患者苏醒可能会延迟，如有脑部外伤、电解质紊乱、脑功能异常、肥胖的患者可导致药物蓄积，故需综合考虑患者的情况，相应进行处理，如使用拮抗药等。若使用拮抗药后没有醒，患者可能有失血较多、休克、脑部功能异常等情况，需请脑外科会诊。如果有心功能不全，则可能需去心内科会诊。

一般无痛胃肠镜手术时间是麻醉所需时间，术后5-10min患者可以逐步转醒。手术使用的麻醉药基本以镇静药为主，可能应用少量甚至不用镇痛药，基本均为短效镇静药，如依托咪酯、异丙酚等。一般使用镇静催眠药后手术开始，手术结束前按照手术刺激可逐量减少药物使用，手术结束后5-10min内，即无痛胃肠镜使用异丙酚、依托咪酯类药物的一个半衰期后患者逐步转醒。有时无痛胃肠镜结束前由于刺激不明显，可提前停止药物使用，甚至退出胃镜后患者立刻清醒。但为安全起见，也会让患者在手术床上或复苏室内休息30min，以维持生命体征平稳，尽量减少头晕、头痛等术后不良反应。手术结束后1-2h内，患者稍微静坐或躺卧可使其恢复更好。综上，无痛胃肠镜麻醉后虽5-10min即可清醒，但为安全起见，时间可能要稍微延长，患者清醒状态更好。

连硬外麻即连续硬膜外麻醉，为椎管内麻醉。其主要是将硬膜外管置入硬膜外间隙，可连续给予麻醉药，包括局麻药如利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等，阻滞硬膜外间隙，对向硬膜外发出的神经根进行阻滞，引起相应节段性麻醉。此麻醉分节段性，相当于分区层，即相应神经节段间处于麻醉状态。其作用优势是麻醉延续时间可能较长，可持续性给药，无痛分娩、剖腹产均可使用，甚至胸腹部术后镇痛也可用连续硬膜外麻醉方式保证术后镇痛效果。

根据美国麻醉医师协会ASA分级，麻醉等级分为6级，具体如下：第1级：正常情况下病人来做手术的分级，一般身体状况良好，无任何器质性病变，术后预后也较好，术后死亡率较低，如剖腹产病人；第2级：除需手术的外科疾病外，其他一般器质性病变基本很少或接近于0，这类病人生命体征很正常，术后发生意外的风险也很小；第3级：有器质性相关症状，但耐受力较好可代偿，代偿功能也较好，术后发生意外的风险性也只有1%左右；第4级：代偿功能较差，这类病人如果不做手术也有一定生命危险；第5级：病人24h内就有生命危险，这类病人均较弱，还是需做相关急诊手术，如果不做手术，基本24h内可能就有生命危险；第6级：脑死亡病人，已经没有其他生命体征，可作为器官移植供体。

麻醉肠镜一般需15-30min，主要根据肠镜操作时间决定麻醉时间。一般肠镜即将进行时给予静脉药，镇痛药可小剂量给予或不用镇痛药，一般给药以镇静药为主，包括异丙酚、依托咪酯等。手术过程中可持续给予镇静药，由于长期疼痛感觉不明显，主要是手术操作刺激，一般继续使用镇静药维持即可。部分手术医生肠镜操作时间较长，可能需30min以上，部分医生肠镜操作稍短，基本十几分钟即可。肠镜过程中持续给予麻醉药维持手术时间，肠镜快退出时即可停药，手术结束后5-10min病人即可苏醒。综上，麻醉时间以手术需要为准，可持续给药以维持手术时间。