胡永初

通常来说，输卵管造影麻醉不建议用全麻，基本上都是使用局麻或者颈椎麻醉，甚至就不用麻醉。因为输尿管造影其实对病人来说不痛，但打得时候，有些人可能会有点不适，病人上了麻醉以后反而对造影剂的不适就表现不出来了，因为有些人对造影剂可能会过敏，引起不良反应，这样就有可能会造成不良情况，所以不适合上麻醉。既然过敏了，当上了全麻之后，不舒服就表现不出来，万一造成一些不良后果，也比较危险。如果上了全麻之后来进行监护，或者是吸氧气的话，在造影过程当中，麻醉机或者呼吸机，或者一些监测设施，可能会对造影机器造成一定影响，所以建议尽量不用麻醉。如果有些病人比较紧张比较特殊的话，可以使用少量的全麻药，进行镇静作用，这个操作叫做舒适化造影。在这段时间之后病人还是要吸氧，进心电监护、血压监护，还有血氧饱和监护，要保证这当中的安全，所以一般建议不用麻醉，实在需要的话才使用镇静的麻醉。

静脉麻醉和插管麻醉相比，插管麻醉比静脉麻醉更安全。静脉麻醉基本上指的是全凭静脉不插管的麻醉，插管麻醉指的是气管插管，包括插喉罩、插气管导管等麻醉。静脉麻醉是要保证病人有自主呼吸，不使用肌松。在麻醉过程当中插管麻醉更安全，因为插管麻醉以后，手术过程当中，病人都是由呼吸机来控制呼吸，呼吸由呼吸机或麻醉机调控，可以使用或者不使用肌松药。而如果是插管麻醉，有些插了喉罩的，甚至可以不用肌松，然后保持病人的自主呼吸，或者是SIMV来辅助通气，基本上完全靠病人自己的自主呼吸。所有的镇静、镇痛的药物对病人来说，都有抑制呼吸的作用。所以如果光用静脉麻醉，而不使用插管，如果使用镇静、镇痛的药物过深，病人有可能引起呼吸抑制，如果过浅，也有可能造成病人体动，或者是麻醉手术过程当中，在刺激之后，引起心率、血压的变化。所以插管麻醉比静脉麻醉更安全，病人舒适度更高。

乳腺纤维瘤其实可以上的麻醉，包括全麻、局麻和硬膜外麻醉，但是现在大部分都是使用全麻，具体原因如下。1、如果乳腺纤维瘤手术使用全麻，病人的舒适度更好。如果使用局麻或者区域麻醉，或者阶段性的硬膜外麻醉，病人清醒，对手术的刺激都有感觉，只是感觉不到痛而已。所以此时病人的感受比较差，同时舒适度也不太好，所以建议乳腺纤维瘤手术使用全麻；2、因为摘除乳腺纤维瘤的时候，可能要扩大手术范围。如果使用局麻或者区域麻醉，可能会影响手术麻醉量，譬如有些麻醉可能扩大区域还达不到，此时扩大的手术可能造成一定的影响，病人的舒适感可能更差。此时还是建议全身麻醉为好，需要扩大手术范围时，可以尽量进行手术；3、部分手术可能需要术中送病理，然后进行相关的后续治疗，譬如病人的病理情况不是太好，可能要扩大手术范围。此时如果是采取局麻的方式，不可能再次进行麻醉。而如果是区域麻醉，可能影响不到扩大的范围，因此建议乳腺纤维瘤手术还是以全麻为主。

麻醉后出现恶心、呕吐，主要是进行对因和对症治疗，双管齐下才能缓解症状，具体缓解方法如下：1、药物治疗：部分易恶心、呕吐体质的患者吸入七氟醚、异氟醚等药物后可能出现恶心、呕吐，可针对性使用相应药物，如中枢性止吐药胃复安(甲氧氯普胺)，以及多拉司琼、格拉司琼等进行止吐。对于胃肠道不适的患者，可能需减少胃肠道反应的药物应用以进行缓解；2、吸引疗法：对于喉部不适的患者，可进行喉部吸引，吸引干净后使用小剂量温水湿润或雾化吸入，让喉部舒适度增强，减少恶心、呕吐反应；3、其它治疗：部分患者术后体内血容量不足而出现头晕，可进行补液以缓解头晕。此外，对于电解质紊乱造成的恶心、呕吐，可补充水分及电解质。

常用麻醉药品，主要包括以下几种：1、局麻药：利多卡因、丁卡因和罗哌卡因，这些药基本都使用于局麻手术和腰麻硬膜外手术；2、全麻药：包括镇定催眠药、吸入性麻醉药、肌松药和镇痛药。镇定催眠药包括异丙酚、依托咪酯和咪唑安定，肌松药包括罗库溴铵、顺式阿曲库铵、阿曲库铵。镇痛药包括强阿片类镇痛药、弱阿片类镇痛药，还有恩赛类镇痛药，即非阿片类镇痛药。阿片类有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等药物，弱阿片类有地佐辛、喷他佐辛等药物，非阿片类有凯纷(氟比洛芬酯注射液)、特耐(注射用帕瑞昔布钠)等。

小儿麻醉最常见的并发症有误吸、反流、喉痉挛、喉水肿、恶心、呕吐等。因为小儿的喉部、气道的敏感性较成年人强，比如药物刺激、手术刺激，可能造成气道的高反应，从而造成喉部痉挛、喉水肿等情况。部分小儿使用药物后可能引起气道痉挛，产生相应的症状。而且部分小儿对药物敏感，可能引起药物过敏、药物不良反应扩大。此外小儿的体温调节中枢较弱，手术中的保温能力较弱，部分小儿也会引起恶心、呕吐、恶性高热等情况。虽然发生恶性高热的情况不常见，但也是小儿麻醉的并发症之一。

每个麻醉药的作用时间不同，其消退时间也不同，选择麻醉药一般都是短效麻醉药，在1个小时之内基本可以代谢掉，其半衰期都控制在1个小时之内。药物在经过3-4个半衰期之后，在人体内已经较少，如果到6个半衰期之后，已经接近于0，这时药物基本可以完全代谢。如果使用的肌松药，衰期是40分钟左右，1个半衰期基本可以代谢一半，3-4个半衰期，相当于2-3个小时，基本上能维持自主呼吸。如果在6个半衰期后，相当于5-6个小时，此时差不多已经完全结束，无需考虑药物再对人体造成的危害。由于所有的麻醉药基本半衰期都是在1个小时之内，麻醉药在6个小时之内，这部分可以完全代谢，在体内的这些残留的药物基本都可以接近于0，因此麻醉药6个小时之内基本上接近于0，完全可以代谢。

麻醉多久能醒基本考虑的是全麻的情况，因为非全麻患者一直处于清醒。全麻后患者清醒一般与手术因素、患者因素和麻醉用药的因素有关。如果没有其他情况，一般患者可在手术结束后10-30分钟内清醒，因为在手术结束后已经基本停用药物，所用的药物基本是短效药，甚至超短效的麻醉药物，通常在手术结束十几分钟内，即可消退到患者可以清醒的程度。但部分患者苏醒可能会延迟，如有脑部外伤、电解质紊乱、脑功能异常、肥胖的患者可导致药物蓄积，故需综合考虑患者的情况，相应进行处理，如使用拮抗药等。若使用拮抗药后没有醒，患者可能有失血较多、休克、脑部功能异常等情况，需请脑外科会诊。如果有心功能不全，则可能需去心内科会诊。

一般无痛胃肠镜手术时间是麻醉所需时间，术后5-10min患者可以逐步转醒。手术使用的麻醉药基本以镇静药为主，可能应用少量甚至不用镇痛药，基本均为短效镇静药，如依托咪酯、异丙酚等。一般使用镇静催眠药后手术开始，手术结束前按照手术刺激可逐量减少药物使用，手术结束后5-10min内，即无痛胃肠镜使用异丙酚、依托咪酯类药物的一个半衰期后患者逐步转醒。有时无痛胃肠镜结束前由于刺激不明显，可提前停止药物使用，甚至退出胃镜后患者立刻清醒。但为安全起见，也会让患者在手术床上或复苏室内休息30min，以维持生命体征平稳，尽量减少头晕、头痛等术后不良反应。手术结束后1-2h内，患者稍微静坐或躺卧可使其恢复更好。综上，无痛胃肠镜麻醉后虽5-10min即可清醒，但为安全起见，时间可能要稍微延长，患者清醒状态更好。

连硬外麻即连续硬膜外麻醉，为椎管内麻醉。其主要是将硬膜外管置入硬膜外间隙，可连续给予麻醉药，包括局麻药如利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等，阻滞硬膜外间隙，对向硬膜外发出的神经根进行阻滞，引起相应节段性麻醉。此麻醉分节段性，相当于分区层，即相应神经节段间处于麻醉状态。其作用优势是麻醉延续时间可能较长，可持续性给药，无痛分娩、剖腹产均可使用，甚至胸腹部术后镇痛也可用连续硬膜外麻醉方式保证术后镇痛效果。