耿小勇

任何病均具有从轻到重的发展过程,冠心病为高发病、常见病。在发达国家如美国，心血管疾病死亡率为第一位。在发展中国家，心血管疾病死亡率为第二位，仅次于恶性肿瘤。心血管疾病为富贵病，随着饮食习惯、生活习惯改变，高热量、高脂肪的摄入，近10-20年，其发病率可能有赶超恶性肿瘤的趋势。冠心病为动脉粥样硬化相关疾病的一个表现，与脑血管病、外周动脉疾病发病机制相同，是危害较大，较严重的疾病。

冠心病注意事项如下： 1、追查患者相关危险因素，即推动冠心病发生、发展的相关疾病，及不良饮食习惯、生活习惯； 2、避免劳累、注意休息。劳累或饮酒会加速病程进展； 3、饮食：推荐患者低盐、低脂、清淡饮食，多食用蔬菜、水果； 4、适当运动，量力而行，提倡有氧运动，并非过度增加肌肉量，如太极拳、遛弯、慢走。

心房颤动即房颤，是重要的心律失常，可以发生在没有任何器质性心脏病基础的老年人，也可以发生在冠心病以及其它相关心脏病的基础上。房颤的主要危害是血栓栓塞性并发症，所以抗凝治疗较重要，临床上用于房颤抗凝治疗的药物主要如下：1、维生素K依赖因子抑制剂：如华法林，主要适用于瓣膜性心脏病的心房颤动治疗，如二尖瓣狭窄、瓣叶置换术后所导致的心房颤动。应用过程中需要密切监测血凝PT(凝血酶原时间测定)/INR(国际标准化比值)指标，来达到良好治疗效果。同时应避免出现出血并发症，PT/INR需维持在2-3；2、新型抗凝药：凝血因子Ⅱa抑制剂如达比加群，可以通过抑制凝血因子Ⅱa来抑制血栓形成，相较于华法林，其无需监测凝血指标，所以应用较方便。Ⅹa因子抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班等药物，相较于华法林，同样具有不需要监测血凝指标的优势。凝血因子Ⅱa抑制剂与Ⅹa因子抑制剂作为新型口服抗凝药，主要应用于非瓣膜性心房颤动，即除二尖瓣狭窄瓣膜置换术外所有的心房颤动患者，其具有更好的治疗效果，同时也有更高的安全性。临床上需要根据不同病因选用不同抗凝药物进行心房颤动的抗凝治疗，应避免血栓栓塞性并发症，从而改善患者预后。

心衰患者会表现为心肌收缩乏力、尿液形成障碍以及水钠潴留。强心苷与利尿剂联合应用，可以有效增加心肌收缩力，消除水钠潴留。目前利尿剂主要包括作用髓袢即袢利尿剂、作用在远曲小管的噻嗪类利尿剂，或者作用在近曲小管的醛固酮受体拮抗剂。在这3大类利尿剂中，袢利尿剂利尿效果较好，通常需要强心苷与袢利尿剂合用，治疗心力衰竭，但并非后2种利尿剂没有存在价值。通常在长期应用利尿剂治疗下，较容易发生利尿剂抵抗，需要联合不同种类利尿剂，才能发挥较好的利尿作用。所以需要联合袢利尿剂、噻嗪样利尿剂、螺内酯共同进行利尿治疗。而且在利尿作用基础上，可以有效保持水电平衡，避免低钾、低钠等副作用。在强心苷与利尿剂这类改善症状的药物基础上，还需要应用一系列改善预后的药物，进行心衰治疗，如贝那普利、依那普利等药物，以及氯沙坦、缬沙坦、沙库巴曲缬沙坦等药物。

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，表现为左心衰、右心衰以及全心衰。右心衰主要表现是体循环淤血，主要影响的器官如下：1、胃肠道淤血：表现为胃黏膜、肠黏膜的淤血、水肿，患者可能引发食欲不振、纳差、恶心、呕吐等胃肠道反应；2、肝淤血：不同程度的肝淤血可以引发一系列症状，包括肝脏肿大、触痛，也可以严重影响肝功能和凝血功能；3、肾淤血：在肾淤血严重情况下，可以引发肾功能不全，表现为肌酐、BUN(血尿素氮)升高、尿液形成减少、尿量减少。此外还可以观察到一系列体征，如颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、双下肢指凹陷水肿，这些都属于右心衰竭后的体循环淤血表现。利尿剂可以有效消除水钠潴留，缓解体循环淤血情况。通过应用利尿剂，包括袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，还有醛固酮拮抗剂如螺内酯，这些药物都可以有效改善右心衰引发的脏器淤血表现，以及改善患者的病情和预后。另外还要进行有效的病因鉴别，针对病因治疗，才能更有效的改善心力衰竭患者的远期预后。

心肌酶正常时仅能排除心肌细胞未发生坏死或损伤，不能除外心肌缺血。心肌酶检查可明确是否伴发心肌损伤，各种原因导致心肌细胞损伤或坏死时心肌酶可升高。心肌缺血多因动脉粥样硬化导致供应心脏血液的血管及冠状动脉发生狭窄，进而出现供血不足的一系列相关症状，可通过辅助检查明确。如患者存在胸痛、胸闷，可进一步行心电图等相关检查排查心肌缺血。心电图出现ST段压低或抬高，或T波低频倒置，冠状动脉CTA明确可见冠状动脉狭窄，或冠状动脉造影出现明显冠状动脉组织及分支狭窄病变大于50%以上，或心肌核素扫描出现放射线核素分布吸收区，均提示心肌缺血。

频发心脏早搏通常不推荐进行新冠疫苗注射，此外患者进行新冠疫苗注射尚需除外以下相关禁忌：1、既往对各种疫苗或疫苗辅料成分过敏者，尤其是过敏性体质患者，不推荐进行新冠疫苗注射；2、病毒、细菌，寄生虫等感染导致患者发热，不推荐进行新冠疫苗注射；3、未控制的急性疾病或慢性疾病急性加重期，如未控制的高血压、各种心律失常、慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性支气管炎急性发作期、急性心力衰竭、慢性心衰急性加重期等，均不推荐进行新冠疫苗注射；4、各种原因导致患者免疫功能低下、免疫缺陷情况，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植免疫抑制剂口服治疗期间，HIV感染患者以及其他各种原因导致免疫力低下者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、特殊人群如孕妇或癫痫患者，亦不推荐进行新冠疫苗注射。但具体个人能否进行新冠疫苗注射，以免疫接种部门解释为主。

阵发性室上性心动过速是常见的快速性心律失常，可见于预激综合征、房室结内双径路等患者，治疗方案如下：1、不频繁发作：对存在房室旁道的预激综合征或房室结内双径路，引发的阵发性室上性心动过速，若发作不频繁，可于发作过程中行药物转复。如胺碘酮、普罗帕酮、腺苷等药物的应用，可转复室上性心动过速发作；2、频繁发作：对于频繁发作阵发性室上性心动过速，或具备基础心脏疾病，并发阵发性室上性心动过速时，出现血流动力学紊乱的患者，应积极进行射频消融治疗，消除房室旁道或房室结内双径路，根治阵发性室上心动过速。以避免阵发性室上性心动过速反复发作，导致血流动力学紊乱，而引发不良并发症。对于阵发室上心动过速，应根据患者年龄、基础疾病状态，及发病过程中血流动力学紊乱程度，选择药物及非药物治疗，改善患者的病症及预后。

高血压为多因素疾病，吸烟可引起血压增高。吸烟引起血压增高的机制如下： 1、烟中尼古丁损害血管内皮，加重动脉硬化，动脉硬化血管张力增加后，可升高血压； 2、吸烟可引起血管痉挛，痉挛可加重血压升高； 3、吸烟可刺激机体释放一些神经递质，如多巴胺、多巴酚丁胺类，递质释放增加后，会增加心肌收缩力，增加心肌耗氧，引起血压升高。

急性心力衰竭主要表现如下： 1、心脏排血量下降，表现为乏力、头昏、意识变化； 2、肺循环淤血，表现为不同程度的呼吸困难。较轻患者表现为活动后呼吸困难，即劳力性呼吸困难，进一步发展可能为休息状态下亦出现呼吸困难。严重者出现急性肺水肿，表现为端坐呼吸，喘息、咳嗽甚至于咳血，痰中带血或明显出血； 3、心源性休克：患者血压低，出现休克征象，意识状态改变，如昏睡甚至昏迷，此为相关危重症表现。