田永吉

髓母细胞瘤术后恢复走路的时间，需要根据患者的具体情况具体分析。髓母细胞瘤患者术后无法行走，大概可以分为以下两类： 1、由于患者出现手术后缄默，出现比较淡漠或者躁狂的情况，不能配合走路。对于这种情况一般随着缄默好转，患者应该能够逐步恢复走路； 2、可能是由于髓母细胞瘤本身和脑干粘连比较严重，所以手术以后出现神经功能方面的障碍，可能恢复相对慢。但这时还是建议在患者进行后续治疗的同时，需要到康复科就诊，由康复科医生积极的介入，帮助患者进行肢体功能的锻炼，加快患者的康复。 总之，髓母细胞瘤患者术后能够恢复走路的时间，需要根据患者的情况具体评估，不可一概而论。

髓母细胞瘤位于后颅窝，肿瘤往往体积比较大，位于脑干和小脑中间，也就是第四脑室。发生在这个部位的肿瘤除了有髓母细胞瘤、室管膜瘤，还有小脑星形细胞瘤。室管膜瘤也是一类恶性肿瘤，星形细胞瘤是相对性质比较好、预后比较好的一类肿瘤。在门诊给病人做术前检查的时候，除了进行头颅的平扫加增强的磁共振，往往还同时要进行CT检查。因为CT在影像上提供的信息和磁共振有不同的特点，有助于对肿瘤的性质进行初步判断。 比如髓母细胞瘤在CT上可能就表现为高密度，可能会有钙化，室管膜瘤也会表现为高密度，也有钙化，但是两者的钙化特点可能有所不同。更有鉴别意义的是对于小脑的星形细胞瘤，因为星形细胞瘤性质是偏良性肿瘤，在CT上会表现为低密度，这样就能够让在手术之前对于肿瘤恶性、良性能有初步的判断。 总之，CT和磁共振它们提供的影像学的信息，侧重点并不一样，可以起到互相辅助，相互支撑的作用。

对于儿童髓母细胞瘤的患者，需要由神经外科医生、肿瘤科医生和放疗科医生多学科协作会诊以后制定患者治疗方案。在制定治疗方案的时候，需要考虑到患儿的年龄、肿瘤是否全切、是否播散和基因分型，也就是危险度分层，根据确定肿瘤的放疗的总体剂量以后进行分割。每天照射一次，比如1.8Gy，确定总剂量以后，根据总剂量除以每天的剂量，可以得出患者需要放疗的次数。 对于髓母细胞瘤的患者一般要持续1个月左右，当然要根据患儿具体病情和具体治疗方案才能得出放疗时间。所以对于髓母细胞瘤的患儿放疗次数，还是要根据患儿的具体情况进行具体分析。

髓母细胞瘤的鉴别诊断具体如下： 1、患儿刚检查出来患有颅内肿瘤，如果恰好位于第四脑室部位，此时按照发病的概率，最常见的是髓母细胞瘤，其次还有室管膜瘤、星形细胞瘤。有经验的医生在术前能够对肿瘤的性质有大致判断，因为在磁共振影像上这三种肿瘤存在各自的特点，比如髓母细胞瘤位于第四脑室内，一般和小脑蚓部的关系比较密切，在CT上表现为高密度。对于室管膜瘤，在磁共振上的特点是肿瘤呈分叶状，可能会往脑的各个自然间隙内浸润性生长。还有需要鉴别小脑星形细胞瘤，小脑的星形细胞瘤应该是相对性质比较好的病变，起源于小脑，一般存在囊变，有一个比较重要的辅助的信息是在CT上，小脑星形细胞瘤一般表现为低密度； 2、肿瘤手术以后取得肿瘤标本，标本就会送到病理科，由病理科医生对肿瘤进行最后的确定诊断。因为将病理诊断称之为金标准，这个时候病理科医生会根据肿瘤细胞的形态，在显微镜下进行鉴别，这个时候比较难以区别的是髓母细胞瘤需要和神经母细胞瘤以及ATRT进行鉴别。ATRT和髓母细胞瘤同样都属于胚胎来源的肿瘤，但是ATRT是恶性度更高、治疗以及预后更差的一种肿瘤。而在组织学鉴别比较困难的情况下，神经病理医生也可以通过做免疫组织化学或者基因检测帮助进行确定诊断。

髓母细胞瘤占到儿童所有脑肿瘤的大概15%-20%，是目前最常见的儿童颅内恶性肿瘤，并且是一类高度恶性的肿瘤。该病的发病年龄存在高峰，一般是好发在6-10岁的学龄期，但是也有相当多比例的孩子发生在一岁以内。髓母细胞瘤主要发生在后颅窝，从专业的角度而言，髓母细胞瘤主要是起源于小脑的蚓部，一般生长在第四脑室内，也就是夹在脑干和小脑半球中间。并且因为长在这个部位，首先受到影响的是小脑，有些孩子在早期可能表现为行走不稳，头疼，如果肿瘤长到比较大的体积，完全堵塞第四脑室内的脑脊液循环，患儿可能就会出现脑积水，临床上就会表现为头疼、恶心、呕吐、视力下降。 髓母细胞瘤的早期临床表现可能比较多，根据临床观察，往往首先出现的症状是恶心、呕吐，有很多孩子因为恶心、呕吐，在当地医院考虑是胃肠炎，从而进行输液治疗，但治疗很长时间没有明显的改善，最后才发现存在颅内肿瘤。所以对于孩子出现频繁恶心、呕吐，家长和医生还是要提高警惕，需要注意考虑颅内可能的情况。

对于一些恶性脑肿瘤，放疗在治疗中发挥非常重要的作用，是决定预后的关键性因素，所以对于应该接受放疗的病例还是建议放疗。放疗除了能够控制肿瘤、改善预后，不良反应可以大概分为两个方面，首先是近期反应，也就是在放疗当时可能发生反应，比如放疗局部的皮肤有炎症或者头皮的感染、脱发；影响造血系统，患儿的白细胞下降，即血象下降、免疫力下降；可能出现胃肠道反应，表现为恶心，呕吐；可能会有神经系统反应，比如局部脑水肿，发生头疼，甚至发生脑积水，这些均是在放疗的治疗过程中可能会出现的反应。 当然放疗也有不可避免的长期反应，比如可能会影响孩子的认知、生长发育、神经系统的功能，但是近年来随着放疗技术的不断改进，这些不良反应的发生率和发生程度也都比以前有明显改善。但是的确放疗是一把双刃剑，在控制肿瘤的同时，也对孩子会有近期和远期的不良反应。对于恶性肿瘤，放疗又是决定预后非常关键的因素。 所以，对于放疗，建议还是由神经外科医生、神经肿瘤科医生和放疗科医生一起协商，对孩子的病情做出全面的评估以后再审慎选择。

对于肿瘤中的特定基因已经研究得比较深入、比较成熟，并且达成共识，这时做基因检测则非常有意义，做基因检测有助于判断预后、指导治疗。但是针对到某一个具体的基因，在肿瘤中是否发生突变，这就需要由专业的医生对结果进行解读。因为有一些基因突变可能是意味着对某种药物治疗效果理想，但是对于另外一个基因有可能没有突变，结果为阴性，可能会比发生突变的患者预后较好。因此需要针对不同的基因进行解读，具体情况具体分析。 对于基因在肿瘤组织中是否有突变，还是结果是阴性，需要根据具体的基因由专业的医生进行解读。比如在儿童髓母细胞瘤中，如果有TP53基因突变，意味着是恶性度高，治疗效果差的肿瘤，突变阴性相对更为理想。但是对于另外一个基因，比如在胶质瘤中的IDH1，如果有突变，意味属于低风险，如果没有突变，意味是高风险。 所以对于基因检测突变是阴性还是阳性，不可一概而论，需要根据具体的基因，对具体的肿瘤进行具体的分析。

儿童脑肿瘤的临床表现，也就是早期症状取决于儿童脑肿瘤在颅内的部位，在不同的部位，在发病初期可能表现为不同的临床症状，一般不会表现为发烧。但是如肿瘤位于特定的部位，比如位于鞍区的颅咽管瘤或者下丘脑的肿瘤，对下丘脑的体温调定中枢造成干扰，有些孩子会表现为低烧，也就是体温可能在37.5℃-38.5℃之间，一般不会有特别高的发烧。儿童脑肿瘤早期症状可能还会有其它的表现，比如会表现为轻微头疼，表现为视力下降、视野缺损。 但是因为孩子年龄比较小，症状可能呈缓慢加重，所以可能不容易早期发现。还有孩子临床表现可能表现为头围比较大，或者是身高明显的低于同龄的儿童，发育相对比较落后，也有的孩子表现为头疼、恶心、呕吐、行走不稳。正是因为症状不是非常典型，也不是非常特异，因此对儿童脑肿瘤患者的早期诊断造成很大干扰。所以对于儿童脑肿瘤的临床症状的早期识别非常重要。 因此也经常提醒基层的儿科医生，如果孩子出现症状，在按照常见病进行诊疗的同时，也要警惕是否存在颅内肿瘤的可能。

随着显微神经外科技术的进步，儿童脑肿瘤的手术治疗效果比前些年取得了长足的进步，但开颅手术或神经外科手术都存在不可避免的手术风险。一般在手术前，医生会根据脑肿瘤的部位、大小和对病理性质的预判，对手术的风险进行评估，并且会给家属做详细交代。儿童相对于成人，身体体量小，身体抵抗力相对比较差，对于手术的耐受性必然比成人差，所以对手术的抗打击能力也差。但是儿童也有固有优势，孩子本身在生长发育，自我修复能力也比较强，所以术后有神经功能障碍，可能恢复起来比成人要更快。 总之，开颅手术虽然存在风险，但是目前绝大多数的儿童脑肿瘤手术都还是能够取得不错的治疗效果。所以对于孩子得了脑肿瘤以后，如果经过专科医生的评估，还是建议应该积极手术。因为毕竟手术能够给患儿创造治愈的机会，同时只有手术取得了病理组织，才能够对孩子肿瘤的病理类型有准确判断，帮助判断预后、指导后续的治疗。

儿童患有脑肿瘤，医生在手术前根据孩子的查体、症状、体征、辅助的化验检查以及CT、磁共振等，基本上能对儿童脑肿瘤有相对明确的判断。如果诊断基本明确，而且孩子的身体情况经过评估可以耐受手术，存在手术指征，医生就会建议进行开颅手术。决定开颅手术，家长往往非常的关注是否是微创手术。其实微创不是指的一种手术方式，而是一种手术理念。 有些肿瘤位置比较深，肿瘤的体积比较大，并不可能仅通过一个很小的孔将肿瘤取出来。微创指的是一种手术理念，是指在保护神经功能的前提下，尽可能的全切肿瘤，也就是对于医生提出更高的挑战。在手术前要对手术方案进行精细化的设计，术中要仔细的操作，尽可能保护正常的神经组织，微创理念始终贯穿在整个手术的过程中间。