梁静

卵巢癌Ⅳ期是卵巢癌的最晚期别，其5年生存率不足20%。Ⅳ期卵巢癌，病变已经发生为远处转移，Ⅳa期患者胸水形成，在胸水细胞中可以找到肿瘤细胞，Ⅳb期患者的肿瘤已经侵犯到腹腔外脏器，包括肝脏和脾脏的实质性转移、肠壁全层转移、腹股沟淋巴结或腹腔外淋巴结转移等。Ⅳ期卵巢癌患者通常很难在第一次手术时，切除所有肿瘤组织，因此术前先进行2-3个或3-4个新辅助化疗，之后再进行手术治疗，称为中间性肿瘤细胞减灭术。手术切除的范围包括大网膜、腹腔、盆腔的转移灶，这些转移灶会有受累的肠管、膀胱、输尿管、脾脏，远端的胰体、胰尾部分，膈肌、胆囊、肝脏、脾脏，以及所有受累的腹膜。如果患者膈肌受累，也要同样切除。对于此类患者，能切除的病灶均尽量切除，使残存的病灶最大直径不要超过1cm，争取达到无肉眼可见的病灶残留，但是较为困难。即使手术达到无肉眼可见残留病灶的情况下，术后患者还要进行辅助化疗。因此对于Ⅳ期患者，术后除化疗之外，还可以通过参与临床试验，或者是免疫治疗，达到治疗效果。

卵巢癌Ⅲb和Ⅲc一般是指ⅢB期和ⅢC期，Ⅲ期卵巢癌是指病变已发生到盆腔外，波及到盆腔外腹膜或腹膜后淋巴结。根据国际妇产科协会分期，Ⅲ期可分为ⅢA期、ⅢB期和ⅢC期，而ⅢB期和ⅢC期的主要区别有以下几点：1、病灶大小：ⅢB期卵巢癌盆腔腹膜外转移瘤≤2cm，转移病灶较小，而ⅢC期盆腔腹膜外转移病灶＞2cm，转移病灶均较大，手术风险也较大；2、手术效果：与ⅢC期卵巢癌相比，ⅢB期由于肿瘤细胞较小，较易进行肿瘤细胞减灭术，达到满意的治疗效果，因此ⅢB期进行新辅助化疗的情况相对较少。而ⅢC期由于肿瘤细胞较大且出现广泛转移，所以手术切净的可能性较小，需先行新辅助化疗。无论是ⅢB期还是ⅢC期，术前应先进行评估，明确能否直接手术治疗，以进行效果较为满意的肿瘤细胞减灭术。如果经评估后，手术可以切净肉眼所见的所有肿瘤，则可以直接手术，术后再进行辅助化疗。如果肿瘤广泛转移，无法进行效果满意的肿瘤细胞减灭术，无法将肉眼可见的肿瘤切净，应先行新辅助化疗，即先做化疗3-4个疗程后，评估可以手术后再进行肿瘤细胞减灭术，称为中间性肿瘤细胞减灭术，术后再根据病理类型进行辅助化疗。

卵巢癌造瘘，主要是为解决患者排便和排尿的问题。晚期卵巢癌的手术方式一般为肿瘤细胞减灭术，即切除所有受累病灶，如子宫、双附件、大网膜、盆腔、腹膜等转移病灶。如果有肠管受累，则要切除肠管，有膀胱或输尿管受累，则要切除膀胱和输尿管，还包括脾脏、胰、膈肌、胆囊、肝脏、胃等。因此要尽最大努力切除所有病灶，使残余病灶不超过1cm，争取肉眼没有可见的残留病灶。能否最大限度进行肿瘤细胞减灭术，是晚期卵巢癌患者手术是否满意的关键步骤。如果术前或术中发现累及肠道、膀胱或输尿管，切除肿瘤可以减轻瘤负荷，使手术达到满意程度。如果切除后剩余肠管足够长，而张力较小，可以选择肠管吻合。但是如果肠管不足，不能吻合或吻合后估计张力过大，伤口难以愈合时，应进行造瘘，将肠管开口安装到腹壁上，使肠道内容物、粪便等从腹壁引出。如果膀胱或输尿管受累，膀胱和输尿管没有办法再进行吻合时，要将尿管接到腹壁，以后尿液从腹壁流出，即尿瘘。因此对于晚期肿瘤细胞减灭术，有可能会进行肠造瘘或输尿管造瘘。

根据2015年中国肿瘤登记的年报数据显示，卵巢癌在我国的发病率为7.48/10万，也就是每10万个女性中，有大约7.5位女性会发生卵巢癌，因此推算我国每年新发病例大概有5万。卵巢癌是女性生殖系统最常见的三大肿瘤之一，但却为死亡率最高的一种。原发卵巢肿瘤按照组织学类型，分别为上皮性卵巢癌，其最为常见，占90%以上，性索间质肿瘤占5-6%，生殖细胞肿瘤占2-3%。由于早期卵巢癌症状并不典型，缺乏特异性，易与其他疾病进行混淆。而且由于卵巢位于盆腔深部，早期肿瘤患者通常没有明显症状，常规的妇科查体难以发现。因此多数卵巢癌一旦发现，一般属于晚期，每年的定期盆腔超声检查十分必要，以及时发现卵巢肿瘤，及时处理，以免贻误病情。当患者出现不明原因的胃胀、腹胀、嗳气、乏力等症状时，要及时就医，结合B超、血清的肿瘤标记物，可以尽早发现，必要时可以做增强的CT，或者是核磁，了解盆腔肿物的性质，最终还是要靠病理，明确诊断。病理可以通过腹水穿刺液检查细胞，也可以通过对肿瘤组织进行穿刺，抽取组织，进行病理检查，病理明确是否为卵巢癌。

卵巢癌患者的临床表现较多，可能有腹胀、腹痛、呕吐、排便、排尿异常，以及恶心、想吐的临床症状。但单纯凭患者是否出现恶心、想吐、腹胀等症状判断是否有卵巢癌，是不科学的认知，因此患者应进行常规的查体，进行盆腔超声检查，了解是否有腹水，或者是腹腔的包块。卵巢癌出现恶心、想吐的原因，有以下情况：1、早期卵巢癌：患者即使发生卵巢癌，也难以出现临床症状，而当卵巢肿物发生扭转时，患者会出现腹痛、恶心、想吐的表现；2、晚期卵巢癌：患者会出现大量腹水，或卵巢癌组织侵犯到肠道，引起消化道症状，如腹胀、食欲减退、大便习惯改变等，严重的还可以引起肠梗阻，患者会出现恶心、想吐的表现；3、治疗的不良反应：对于晚期的卵巢癌患者，需要进行手术和化疗治疗，化疗也会导致消化道的副反应，患者也会出现恶心、想吐，需要进行止吐和补液治疗；4、终末期卵巢癌：由于恶性的腹水、肿瘤组织增长迅速，压迫肠管或直接侵犯到肠管，造成肠粘连或肠梗阻、电解质紊乱等，患者也会表现为恶心、想吐、无法进食。部分卵巢癌患者由于恶心、想吐、腹胀等症状，会先到消化科进行就诊，这时通过胃镜、肠镜检查，以及盆腔超声、CT检查，发现盆腔肿物，经常由于盆腔肿物，或腹水转到妇科就诊。

卵巢癌的B超报告常见有以下两种情况：1、卵巢癌早期：早期较难发现卵巢癌，影像学诊断率不高。B超是一种常用的影像学检查，如果B超表现为附件区或卵巢内有增大包块，为混合性、囊实性，或囊内伴有乳头生成，B超提示有局部血流信号丰富，血流阻力较低，考虑患卵巢癌的可能性会较大；2、卵巢癌晚期：超声表现为盆腹腔内有不规则包块、巨大包块、饼状大网膜，伴有腹水或胸水等征象。无论卵巢癌是早期或晚期，超声都不能直接诊断卵巢癌。对于高度怀疑卵巢癌的患者，需要进行增强的CT、核磁共振或PET-CT检查，从而会给出更明确的信息。对于有腹水或者胸水的患者，可以抽取腹水或胸水进行细胞学检查，了解胸水、腹水中是否有癌细胞。进行腹腔镜探查是最好的诊断办法，腹腔镜进入腹腔内可看到盆腔病灶，取出病灶进行病理检查，明确是否是卵巢癌。但对于部分术后复发的患者，如果考虑有盆腔包块，也可以进行穿刺活检，进行病理学检查，最终判断是卵巢癌还是良性肿物。

性索间质肿瘤，分为良性和恶性，如果是恶性的性索间质肿瘤，就是卵巢癌的一种。常见的卵巢肿瘤有上皮性肿瘤，一般最为常见，还包括生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤。性索间质肿瘤大概占卵巢肿瘤的6%，主要有颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤，以及纤维瘤等，此外就是继发性或者是转移性肿瘤。恶性的性索间质肿瘤以颗粒细胞最为常见，恶性程度低于卵巢上皮性肿瘤，大多数仅局限于患者一侧卵巢。因为部分颗粒细胞肿瘤，可以分泌雌激素，所以部分患者可以表现为早熟、月经不调、绝经后出血等症状。年轻患者发生性索间质肿瘤，如果是在Ⅰ期，可以选择保留子宫和对侧卵巢的手术。Ⅰa期的卵巢颗粒细胞肿瘤，患者预后相对较好，术后一般不需要进行进一步治疗，也就是不需要进行化疗。Ⅰb期或者Ⅰc期的颗粒细胞肿瘤，患者复发风险会增加，术后需要进行辅助化疗。如果超出卵巢的Ⅱ期，到Ⅳ期的卵巢癌患者，强烈建议患者进行术后辅助全身的化疗。总体而言，性索间质细胞肿瘤，患者预后较好，患者5年生存率可以达到80%以上，但是有晚期复发的倾向，也就是患者5年生存率较好，但到10年之后有可能复发。

靶向药物的治疗是继手术、化疗、放疗以后，又一种新的治疗方式，对晚期的卵巢癌患者有一定的效果，但并不是所有的患者，都会起到一定效果。多项研究表明，晚期卵巢上皮性癌患者在常规的手术和化疗之后，应用PARP抑制剂(多腺苷二磷酸核糖聚合酶)这类的靶向药，可以进行维持治疗，并且获益显著。Ⅱ期及Ⅱ期以上的高级别浆液性癌、高级别的子宫内膜样卵巢癌，或携带有BRCA基因突变的其他病理学类型卵巢癌患者，都可以考虑在进行常规的手术、化疗结束后，进行维持治疗，以期获得最大程度的无疾病进展期，提高患者生存率。目前用于初治卵巢癌患者，维持治疗的靶向药物，主要有被贝伐珠单抗，以及PARP抑制剂。针对BRCA-1和BRCA-2基因突变的晚期、上皮性卵巢癌患者，在初治有效后应用PARP抑制剂，患者的复发率和死亡风险明显降低，中位的复发时间可以推迟到3年以上。针对一线含铂类药物联合贝伐珠单抗治疗，晚期卵巢癌患者在继续应用贝伐株单抗维持治疗的同时，加用PARP抑制剂，可以使BRCA基因突变患者，中位的PFS(无进展生存时间)，延长到15.5个月，也可以使患者的死亡率明显降低69%左右。因此近年来PARP抑制剂，用于铂敏感复发的维持治疗，取得较大的突破，已经被公认为铂敏感复发后患者，维持治疗的标准治疗方案。

卵巢癌和多数恶性肿瘤一样，通常分为4期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅳ期，主要是通过手术进行切除，再根据患者术后的病理以及术中的探查决定分期，对于医生而言，术前主要通过患者的症状、影像学检查，包括超声、CT、核磁以及PET-CT等，进行初步分期，通过卵巢癌分期手术，再结合病理明确分期。手术内容包括腹水，或者是盆腔、腹腔冲洗液，进行脱落细胞的检查，尽可能完整取出卵巢肿瘤，送术中快速冰冻病理，进行病理学检查，然后要切除全子宫、双附件，全面探查以及评估所有的腹膜、腹腔脏器表面，对于粘连或者是可疑的地方进行活检，以及腹膜进行随机活检等。此外还要沿着横结肠切除大网膜，打开后腹膜，切除腹主动脉旁淋巴结，及两侧盆腔淋巴结，最后根据患者病理，决定最终分期。Ⅰ期是卵巢癌最早期，Ⅳ期是最晚期，也最严重。患者主要通过手术病理，进行分期，Ⅰ期的病灶局限于在卵巢，Ⅱ期就已经发生卵巢以外的转移，但仍然位于盆腔之内。而Ⅲ期的转移，就会到盆腔以外的腹膜，或有淋巴结的转移，是卵巢癌患者发现时的常见期别。到Ⅳ期，肿瘤已经发生远处的转移，包括转移到肝脏、脾脏的实质，或者是转移到胸腔。

早期卵巢癌预后相对较好，患者5年生存率达到90%左右。而卵巢高级别浆液性癌为常见的一种组织学类型，占卵巢癌的70%左右，与卵巢低级别浆液性癌相比，侵袭性较强、容易复发，患者愈后也会比较差。高级别浆液性癌卵巢癌患者术后，要进行常规的辅助化疗，通常化疗疗程为6个疗程，患者5年生存率仅有60%左右。部分的高级别浆液性癌患者，存在有BRCA基因的突变，针对这类的患者，使用PARP酶抑制剂可以有效的改善愈后，研究显示使用PARP酶抑制剂，可以使无疾病进展期，延长多达5年以上。早期的高级别浆液性癌患者，通常以全面分期手术为主，手术要对腹水、或盆腔、腹腔的冲洗液，进行脱落细胞检查，然后尽可能完整取出卵巢肿瘤，术中快速进行冰冻切片病理学检查。然后切除子宫、双侧附件，全面探查、评估所有的腹膜，对腹腔脏器表面，以及对粘连、可疑的地方进行活检。即使患者没有可疑病灶，对腹膜也要进行随机的活检，沿着横结肠切除大网膜，再有打开后腹膜，切除腹主动脉旁淋巴结，切除两侧的盆腔淋巴结。