林超

脊髓脊膜膨出原则上即手术治疗，手术要点如下： 1、切除膨出，膨出漏口需注意修补，单纯性脊膜膨出做切除手术即可解决，因切除后不涉及脊髓、神经根，可以把膨出囊完整切除； 2、如果有脊髓膨出，不仅需切除外面囊，关键需将膨出脊髓、神经回纳到椎管里面，需做椎管内探查。因为不仅有脊髓膨出，相应先天结构发育异常中与脊髓、蛛网膜、神经根之间还有很多粘连。所以，不仅要把外面膜膨囊切除，回纳脊髓，关键要把粘连进行松解，否则术后容易发生粘连、再栓系； 3、处理合并症，膨出囊虽属于小囊，但也有脑脊液吸收功能。一旦囊切除后可能脑脊液分泌、吸收即失去平衡，脑脊液会越来越多，引起脑积水。所以，脊髓脊膜膨出术后需注意防止脑积水。如果发生脑积水，即需再次做手术、做脑积水分流； 4、目前主张早期做手术，出生后6个月左右即可做手术。因为太早手术椎管太细，把脊髓回纳进去后容易产生粘连，所以一般选择6个月后再做手术。

脊髓脊膜膨出术后能否痊愈，关键取决于膨出类型。如果单纯脊膜膨出，则脊膜膨出内无神经根、脊髓，本身无脊髓发育畸形，对功能影响不大，可能本身无任何症状。手术处理简单，切除囊、修补脊柱上裂口即可。如果有脊髓膨出即相对复杂，因脊髓膨出分不同类型，取决于脊髓膨出、末端膨出或中间膨出，甚至可能合并神经根。 因此，若合并脊髓脊膜膨出，则不一定能够完全痊愈。一方面术前可能有临床表现，如大小便失禁、下肢活动功能障碍、下肢疼痛。术后可能缓解，但也可能反而加重，主要取决于膨出脊髓神经畸形程度以及手术处理。但大部分手术治疗效果较好，至少可以改变解剖结构，去除生活不利因素，让患儿基本恢复正常生活。因此，关键需观察大小便控制情况，术前大小便异常时，术后可能缓解，但严重情况也可能无法缓解。

脊髓栓系原则上需做手术治疗，脊髓栓系分类很多，治疗效果较差，目前世界上很多医疗机构都在研究。脊髓栓系属于先天性疾病，对儿童身体健康会造成很大损伤，特别对大小便控制、下肢运动影响较大，但找不到明确原因，通常治疗效果欠佳。因此，很多医疗机构都在研究脊髓栓系，原则均考虑手术治疗，关键即松解栓系。 栓系松解手术简单，如单纯型终丝脂肪瘤型剪断终丝即可。但部分较复杂脂肪瘤，整个圆锥末端、终丝、马尾神经粘成一团，则松解栓系相对较困难，且松解后可能有后遗症，可能产生粘连、再次栓系。所以，脊髓栓系能手术治疗，但效果取决于脊髓栓系是否复杂，如果是复杂型脊髓栓系则治疗效果相对较差。此外，术后可能出现脑积水、脑脊液漏、疤痕形成等后遗症。因此，总体而言经过大家不断努力、互相交流，对脊髓栓系手术水平也不断提高，治疗效果较好。

膀胱残余尿量多采用排尿后下尿管的方法可引出残余尿量，正常人排尿后膀胱内剩余尿量应少于20ml，若排尿后膀胱内剩余尿量超过20ml，可定义为膀胱残余尿量增多。 出现残余尿量通常表示膀胱排尿功能代偿不全，残余尿量与下尿路梗阻的程度成正比。残余尿量增多通常见于前列腺增生、神经源性膀胱、尿道狭窄、膀胱肿瘤、膀胱颈口挛缩、膀胱结石等疾病。建议查明原因、对症治疗，避免出现严重的并发症。

通常儿童肿瘤术后3个月情况平稳，即可上学，但需结合具体情况，如肿瘤、手术种类，以及术后病理结果、后续是否需继续放化疗。如果本身是相对良性的肿瘤，肿瘤小、不在功能区、手术做到全切，且术中没有损伤神经功能、术后恢复正常，一般3个月即可上学，但需要稍微限制体育活动。 此外，恶性肿瘤术后可能需做放疗、化疗，放疗与化疗一般需正规流程，可能要等到放化疗结束后再上学。如果肿瘤较大、恶性度高，没有完全切除，只做大部切除，术后需观察是否出现相应神经功能方面问题。较多患者术后会出现神经功能影响，还会出现术后脑积水。所以，具体需结合是否出现并发症，如果儿童一切正常、生命体征稳定，经过CT或磁共振术后复查情况稳定、肿瘤没有明显快速复发，上学一般没有问题。且上学最大好处可以让儿童早日回归社会、正常生活，对心理以及后续抗击病情信心恢复都有帮助。

脊髓脊膜膨出术后10年可能复发。因脊髓脊膜膨出本身属于较复杂的神经管闭合不全疾病，发育存在一定问题，脊髓通过椎板上缺陷部薄弱环节向外凸出，局部本身有粘连、疤痕样组织。手术需切除膨出囊，分离其内脊髓、神经，再回纳到椎管，手术可能造成一定损伤，造成粘连、疤痕。因此，手术可能暂时性解决栓系问题，症状有所缓解，但可能产生粘连，随着时间延长粘连程度可逐渐严重，且生长发育后身高不断增长，椎管里脊髓慢慢产生牵拉症状。 所以，术后可能重新再发生栓系，重新出现大小便异常，或下肢肌力异常、下肢感觉异常。脊髓脊膜膨出虽然暂时效果较好，但还需长期观察，并非一定不复发，即使复发也属于正常情况。如果复发再次做手术风险相对较大，因本身有疤痕粘连，再次手术可能造成新的疤痕粘连，造成新神经方面损伤。所以，如果想再次手术必须慎重。

小儿摔到后脑勺，主要观察精神状态，脑震荡是最轻微的头部外伤，表现为头痛、头晕、呕吐。如果没有头痛、头晕、呕吐，哭后无任何不适，即说明无问题。如果摔伤后出现呕吐反应，或头痛、头晕，也可先观察，因脑震荡反应本身没有实质性脑损伤，属于一种感觉，通常1-2天即可。如果摔后有轻微脑出血或骨裂，只要没有呕吐，也不需要处理。因为出血也可自行逐渐缓慢吸收，骨裂也会逐渐长好。 除非频繁呕吐，由于小儿本身体液量较少，如果呕吐次数多即容易发生脱水，同时脑震荡反应情况下，吃东西、喝水都会激发新呕吐。所以，出现脑震荡、呕吐情况下不建议立即喝水或进食，先禁食3小时再观察，因为进食马上又会出现呕吐，若不再呕吐即说明没问题，但如果反复呕吐即需到医院治疗。所以，摔到后脑勺首先主要观察精神状态，第二观察有无呕吐表现。

脊髓脊柱损伤属于非常复杂的疾病，治疗首先需评估，纵向定位，从运动功能、感觉功能和反射检查判断损伤平面。神经功能有分级，包括感觉水平检查、运动水平方面检查、括约肌功能跟反射检查。经过评估后早期治疗包括现场急救、后期转诊治疗，具体如下： 1、现场急救：经过近年科普可能怀疑脊柱脊髓损伤，需注意搬运方法，即保持平躺状态，不能随便拉起、抱起、背起，反而可能造成二次损伤； 2、早期急救：送到医院后要进行药物治疗，目前对脊髓损伤除非发现骨折，有明确血肿压迫、骨折片压迫需采取手术治疗外，单纯脊髓挫伤治疗效果欠佳。目前主要进行大剂量激素治疗、脱水治疗，即消除脊髓水肿，同时需进行神经营养治疗，即用神经营养药帮助挫伤损伤神经恢复功能。 所以，脊髓损伤后治疗是非常复杂的综合性治疗。