徐俊峰

做固定义齿主要在于如何去除基牙，即桥墩牙齿，从上颌方向向下看，应该能够看径缘线。假如产生倒凹，取模后技工的制作就有困难，可能做好蜡型，但是取不出。有时技工可能在凹区填一些其它倒凹修补材料，再制作蜡型。修复内面与基牙间有空间，此空间需要用粘接剂弥补，但是这样可能不是非常好的选择。 如产生牙齿过斜，可能做根管治疗，重新用较大的牙体组织预备，让其与两个基牙保持平行，也可以用套筒冠，再做内冠，保持与邻牙的另外一颗桥墩平行。边缘设计需要在不同区域，可能将其往颌方抬升，最后也能够保证平行道，相当于弥补倒凹造成的不便。

戴活动义齿有可能会出现疼痛，包括取模时节省材料，用藻酸盐或者琼脂等一类材料，相对精度可能更差，或者取模后未及时灌，导致体积变化，做出假牙的精准度稍差，修复体不能忠实于真正的口腔解剖，可能会带来误差和不贴合。取模时也可能由于系带没有得到缓冲，或者取模之后，将托盘做得很大，导致黏膜过度延展，结果假牙基托也很大，超过生理应有的黏膜转折，导致病人压痛。 另外一方面，可能还有咬合问题，比如全口咬合不平衡，或者活动假牙与对颌牙齿过分集中，或变形，与下面的基托也不密合，均可能引起疼痛。

如果是因为牙周病等自身因素，导致牙齿掉落，最好在修复之前到医院就诊，排外残留牙根、牙根囊肿，甚至肿瘤。假如发生这样的情况，医生要重新打麻药，进行相应的刮除。假如有肿瘤，要请颌面外科医生会诊，判断是否需要手术。 一般牙齿拔掉后，骨头的改建需要三个月。假如过早使用假牙，三个月以后骨可能被吸收。但有的病人为门牙掉落，且迫切需求安装假牙，可以使用临时假牙，即在手术前取膜，根据局部的牙周状况，在模型上修除石膏，做出临时假牙。病人一旦拔掉自然牙后马上可以戴上，有助于病人美观。 但是临时假牙一般使用三个月，之后需要病人重新做，或者重新加衬垫的塑料来加固。

单颗活动义齿比较容易掉，比如牙缺失，通过两个钩挂到前边，两个钩挂到后边，需要病人随时取动，每次吃饭后需要拿下来清洗，这个手续也很复杂。因为活动修复不可能与周围组织有密切联系，否则不能方便取出，属于非正规操作。 医生需按照正规流程制作，但是因为要便于取戴，相对比较容易脱落。改进办法是改变义齿的戴入方向和脱位方向，戴入时可以旋转角度，有助于改善脱落。

全口义齿大部分属于老年人，年轻患者也可能全口牙缺失，必须要设计全口义齿，让病人能够通过黏膜支持，咀嚼食物。 其制作过程也比较复杂，病人先取好模之后，医生要对上下无牙（牙合）设计承受力量的支撑范围，做基托。早前是用腊制作基托，再用酒精把腊片烤软，做成长方形条状，然后放在腊基托表面。一般趁其软时放在玻璃板上设计大概高度，比如让患者微笑，能够露出2mm，确定高度之后，趁软再放在玻璃板上，模拟正常牙齿的综合曲线。在口内确认后，用专用的合板，从鼻翼到耳屏连线，确定其和平面平行，而且要确认咬合的垂直距离能够在上下无牙（牙合）之间平分间隙。上方颌蒂变硬之后要做下颌，同样要趁软时，放在病人嘴里，让病人边吞口水，并帮助患者下颌后退，达正中关系，还要保持距离。咬腊时要恢复到面下1/3，与面中1/3基本一致，且还要看病人的侧貌等。医生事先也要和病人讲授如何复制正中关系，让病人配合，比如让病人卷舌、吞咽、边咬边吞口水，让其达到重复关系。假如关系取不好，以后制作的全口假牙可能会有问题。如全口牙用All-0n-4种植，如取不好关系，假牙可能无法使用。 所以制作时，从一开始就要考虑全部因素。

全口牙齿的牙列缺失，第一步要取模，取模之前要与病人沟通应该要做的动作，一般让病人保持直立坐姿，不能仰起，否则仰起取模，印模会流到咽喉部，病人会恶心，由此不能精确取模。若恶心难以忍受，可能要喷表麻药物，让病人减少恶心感。 然后要让病人低头，取时可以用鼻子做深呼吸动作。一般都取初印，在上面再做个别托盘，托盘对病人相对较准，用硅橡胶在系带、边缘等，做系带缓冲，边缘短于黏膜转折处2mm，后边到达腭小凹和整个上颌结节，最后进行取模。

地包天相当于下牙包到上牙，小孩出生后6个月开始长下前牙时，在上牙之后长出。由于母亲喂养姿势为斜躺，幼儿下巴往前伸进行吞咽动作，从而导致这种情况，喂养姿势也很重要。往往刚开始是功能改变，而不是骨性。 患者到两岁半或三岁之后，上下20颗乳牙基本长全，可能还是下前牙包上前牙，可能下颌后牙相当于在上颌后牙的外部，可能伴随颌骨发育的异常。但是这部分病人是牙性。牙性一般能够退回到功能性，假如个别牙是牙性，比如上前牙包住下前牙，这种反(牙合)能够退回，因为神经肌肉的长期不良习惯养成。 骨性即下颌发育优先于上颌，导致病人上颌的发育被下颌限制。

有些孩子地包天在长乳牙时形成，一旦开始形成就应该干预，改变喂养姿势。 等到上下20颗都长出，可以做处理。下颌地包天如果张开嘴巴之后，能够退到切对切，可以连贯斜面导板改正。换牙期发现门牙地包天，个别牙的位置偏里，可以使用指簧推上前牙，采用塑料板做周围固位，将其推出。一些在生长发育高峰期，乳牙基本替换完成，但发现上颌发育相对比较迟缓，下颌发育稍微过度，可以做其它治疗，比如用Frankel-Ⅲ功能矫治器，可以进行上颌诱导，解除神经肌肉的抑制，促进颌骨往前发展，往横向扩展，或者进行上颌前牵引，对下颌同时有一定抑制。 大部分的病人可能上下颌都已经换完，此时发现下颌骨发育过度，要进行外科干预，建议接近18岁先做正畸再与外科联合动手术。

一旦病人带全口义齿以后，出现疼痛，要仔细分析疼痛的来源、疼痛部位。假牙要做到平衡颌，比如前牙咬后，两边后牙都应该有平衡接触，往右边咬，左边应该有所接触，往左边咬，右边也有所接触。正常情况下，正中颌前牙区稍微空开，而因为假牙不稳定，前面的牙槽相对比较松软，比较容易导致骨量丢失。假如能够确保调好咬合，就没有过大问题。 在取模时可能会带入误差，比如部分位置取模时可能压力过大，假牙上的相应地方应该做缓冲。假如发生溃疡，可以用专门的指示剂将其复制到基托面，对基托面进行缓冲，解除病人疼痛。 另外，必须要保证系带区有足够的缓冲，排外系带动时影响假牙也在动，比如舌系带、颊系带，包括上颌后牙区的结节有没有异常。若有溃疡，相应基托边缘都应做缓冲，基托若过长，要进行磨除、抛光、磨圆段。

正畸拔不拔牙要根据病人的情况而定，临床有部分病人需要拔牙，有部分不拔牙也可以取得效果。若拥挤度不是很大，可能上下前牙的比例不是特别完美，可以把牙齿邻面修掉，进行片切，最后抛光。现在有隐形正畸，多采用片切等，采用计算机设计的模拟动画，也能够达到比较好的效果。 正畸之前要拍全景片、正侧位片，进行取模，进行拥挤度的分析，还有上下牙齿的比例关系、病人的侧貌、上下牙齿的倾斜度，都要事先考虑在内。还必须经过病人的同意，有些可能处于拔牙与不拔牙之间。所以不是所有患者都需要拔牙，有部分可以不拔牙也取得效果。