张嘉

脊柱部位疾病造成腿疼，其实是一大类问题。首先最多见的还是腰椎引起，脊柱一共包括颈椎、胸椎、腰椎。多数腿部的神经根起自于腰部，所以多数是腰椎疾病造成腿部的疼痛。临床上经常合起来说腰腿痛，有人会有腰腿痛的问题，腰腿痛只是一个病，即腰椎引起的腿疼。人们感觉到腿部疼痛，主要原因是支配腿部感觉的神经根都是从腰椎发出的，腰椎容易出现退变性疾病，或者是外伤性原因。最多见的腰间盘突出，就是腰的椎间盘突出。以椎间盘突出为例，如果椎间盘突出，椎间盘是脊柱椎体中间的一个软骨盘，起到减震垫的作用。在受到外伤或者别的原因，造成椎间盘后方的纤维环断裂一部分或者全部断裂，椎间盘里的髓核组织就会往后突，突进椎管压到神经根，多数病人都会觉得腰疼，同时这个疼痛从腰一直沿着臀部后方、大腿后方、小腿后方一直到足跟，过电一样疼痛，叫典型的坐骨神经痛。由于腰椎的神经根受压以后，造成的腿部疼痛，这样的病人如果要是去关注腿，比如给腿拍片子，做核磁，什么也看不到，因为病就不在腿上，而在腰上，这种病人是非常多见的。当然椎间盘突出是很常见的由腰部疾病造成腿部疼痛，其它比如腰椎管狭窄，如果腰的椎管狭窄是腰后方的一些黄韧带、小关节的增生，会造成神经受压迫，如果是周围性的椎管狭窄，会造成与椎间盘突出非常类似的一个症状。除此之外，腰椎还有很多疾病，比如腰椎滑脱，指的是腰椎的一个椎体在另一个锥体上方，向前或者往后移动、不稳，这时也会刺激到后方神经根。还有腰椎本身有一些肿瘤性病变或者椎间盘有炎症。总而言之，腰椎所有的病变或者外伤，造成腰椎发射的神经根受到刺激或者压迫，病人就会感觉到下肢疼痛，但这时必须要进行鉴别。腿疼问题不只出在腿上，可能出在腰上。

腰部酸困其实是腰部慢性疼痛症状，最多见的是由于腰椎、脊柱本身疾病造成。老年人较多的是退变性的腰椎疾病，包括腰椎管狭窄、间盘突出、退行性滑脱，甚至骨质疏松造成的腰椎压缩骨折，都会造成局部腰酸困症状。 更多见的是劳累，如老人有时由于体力下降，做较多活动以后，局部肌肉受到过多负荷，造成腰肌筋膜炎症，这时也会造成局部腰肌酸痛症状。除此之外，若有肾炎，诸如此类的疾病，也会造成双侧肾区钝痛。因此出现腰部酸困症状，需要前往医院做鉴别，看其到底来源于内脏肾脏，还是来源于腰椎或者肌肉系统。

第五跖骨基底骨折，由于腓骨短肌牵拉造成的撕脱骨折，根据骨折线的高低分为比较小的撕脱骨折，以及高于跖骨粗隆以上的大块骨折，也叫琼斯骨折，两种骨折从治疗的难度上不相同。小的撕脱骨折通过石膏或者支具进行制动5-6周，患者基本上骨折很快能够愈合。若是琼斯骨折，骨折不愈合的比例比较高，更多的是选择手术治疗。骨折多久能好，取决于骨折的部位、骨折是否粉碎，以及采用了什么样的手术方式。 腓骨短肌停留在第五跖骨基底，若选择保守，还要进行规律的随访观察，保证骨折不再因为肌腱的牵拉，而在治疗过程中出现再移位，手术治疗牵涉到伤口愈合以及足部负重。第五跖骨基底由于骨折线的高低不同，一部分第五跖骨基底骨折有一定比例的骨折不愈合率，不是千篇一律，需保守治疗还是需要手术治疗，不管做什么治疗都要进行规律的随访观察，达到骨折愈合。

第五跖骨骨折包括跖骨头、跖骨干以及跖骨基底，比较多见的可能是跖骨头骨折或者跖骨基底骨折，跖骨基底骨折要根据骨折的部位，可能发生不愈合的比例来决定进行保守治疗，如打石膏、支具，或者做手术治疗螺钉、钢板固定。人正常负重时，第五跖骨头是负重部位，若第五跖骨头骨折又发生了明显的移位，对最终足功能影响比较大。第五跖骨头骨折，经常选择做手术把跖骨头固定住。 跖骨干部骨折要看具体的部位与移位程度，若移位程度不是很大，单处只有一根第五跖骨干骨折，可选择保守治疗，用石膏或者支具制动5-6周。若错位比较大，有比较明显的成角影响跖骨头的位置，或者比较接近于跖骨基底的高位，选择手术治疗，用钢板把骨折固定。

第五跖骨骨折其实最多见的是第五跖骨基底骨折，因为第五跖骨的第五基底是突出在整个足的外侧面。这个地方是腓骨短肌的止点，若在摔倒时，由于腓骨短肌腱的牵拉，容易造成撕脱骨折，这种骨折处理上也有保守与手术之分。若骨折线比较低，骨折块很小，可以打石膏进行制动。这时患者大概固定6周时的骨折愈合，可以除去外固定的装置。对于骨折线比较高、骨折块比较大、移位比较多的患者，有时需要做手术进去把骨折复位以后用螺钉或钢板固定住。 此外，走路也要分正常的步态走路以及用脚与走路，因为第5跖骨基底的骨折可以用脚与走路，不管是做了外固定打石膏还是做手术，都可用脚与走路，用脚与早点走路没有问题。若用整个脚正常步态走路，要看用的什么方法，若做了坚强的内固定打螺钉或钢板，只要是基本上6周左右，基本上在扶拐的情况下，走路可以慢慢开始。 但若没有做很坚强内固定，这时过早走路，可能由于走路时腓骨短肌的牵拉造成骨折重新移位又错位，甚至有时造成持续疼痛，甚至还有可能再去开刀做手术。因此，若不做手术的患者下地行走，一开始不可以正常步态，还要用从脚与走开始，具体需要根据骨折情况咨询主管的骨科医生。

跟骨的粉碎性骨折是比较严重的损伤，通常多见于坠落伤即从高处掉下来，可能脚与着地就会造成粉碎性骨折。跟骨粉碎性骨折的处理要根据骨结节角来决定，其实就是足弓是否丧失。若跟骨骨折造成疼痛、平足，造成足弓的丢失，可能需要做手术来重建整个足的足弓，以及在轴位上纠正与骨外翻，这种情况下恢复期可能取决于选择的手术方式。因为跟骨骨折若位置很好，不严重的骨折可能需要做石膏或支具制动，这时可能需要5-6周时间，慢慢骨折趋向稳定。但是若角度丧失，足弓丧失，需要做手术，这两种骨折都需要在石膏或支具中坚持比较长一点的时间。 更多见的可能是粉碎性骨折移位有很多，需要从外侧做切口进去放钢板进行固定，再恢复足弓情况下做固定。这时会在2-3周时拆线，患者可能就无需很长的时间去戴石膏或支具，从临床看起来恢复期会更快一点。 但总的来说，骨折愈合其实时间都差不多，因为在与骨可能也需要3个月左右的时间，才会达到骨折愈合，才可开始尝试比较好的负重。因此，跟骨骨折可能需要3-4个月的恢复期。

外踝骨折是踝关节骨折里非常常见的一部分，一旦骨折以后，因为踝关节其实对于骨折关节的位置要求非常高，有时有很轻微错位，就会造成很严重创伤性关节炎与关节功能缺失。因此，踝关节骨折需做手术比例比较高。若是外踝骨折需做手术固定，走路其实可扶拐下地，只要是单侧踝关节完全可下地，只是可能需要拄拐，不能点地。 通常做手术大概在术后5-6周时就可开始部分负重，然后根据骨折本身稳定性以及内固定强度，大概逐步开始增加负重的比例，一直到大概12-14周左右。若拍一个X照片，骨头长好了，也没有症状，医生同意可开始正常走路，大概也需3个月左右。 其实若是非常稳定的没有移位的骨折，可通过石膏或支具来制动，但也需要6周左右的制动时间，但这个期间不能够完全负重走路。因此也差不多，大概在伤后或术后6周左右开始部分负重扶拐走，到14周左右骨折愈合时正常走路，但这期间踝关节骨折无需一直躺在床上，可下地用助行器或扶拐正常行走。因此，外踝骨折不论是做石膏支具进行制动，还是做手术进行内固定，即使在伤后或术后早期也可以下地。但只需要通过拐杖或助行器协助，不负重的用健侧脚与助行器或拐杖可以走路。

外踝骨折是影响比较大的骨折，经常需要做手术。若位置特别好，可能需要用石膏或支具进行制动。因此对人的影响比较大，想恢复快是大多数人的想法。其实恢复快要看最终功能怎么样，从保守或手术这两种方式来讲，手术后患者无需再进行外固定，无需再用石膏或支具，可早期进行功能锻炼。因此，从总体舒适性以及最终功能恢复程度来讲，手术应好于保守治疗，指的是需做手术患者，做手术可能会比保守治疗效果更好。 若是保守治疗，至少需打5-6周的石膏，在这期间骨折踝关节不能动，去除制动的石膏或支具以后再开始进行功能锻炼。就整个手术近期的恢复速度而言，其实做手术能够得到更快的功能恢复。

Smith骨折是桡骨远端骨折的一种，是骨折远端向掌侧移位的骨折，撑地时经常是手势半握拳位置落地，造成这种骨折叫Smith骨折。Smith骨折的治疗要根据骨折类型、是否累及关节、是否是优势手、患者身体情况做综合考虑，以前更多的是做保守治疗，需要打石膏，患者做牵引手法复位以后，将手指固定在功能位置上，这时因为其骨折是向骨折远端、向掌侧移位，因此要做腕的背伸，这样可维持更好的骨折位置。 若骨折涉及到关节面粉碎，或者有严重不稳定，或者手法复位很难成功时，也可以选择手术治疗，手术治疗通常切开显露骨头以后用钢板进行固定。Smith骨折可通过石膏或者支具进行保守治疗，也有可通过手术用钢板进行内固定，因此具体用什么可能要取决于骨折具体的情况。