张军

脾功能亢进一般会出现红细胞、血小板和白细胞下降，严重时可以出现贫血、出血倾向、免疫力下降。一旦明确脾功能亢进，建议进行脾脏切除或脾动脉栓塞，同时针对脾功能亢进的病因进行治疗。脾切除指征主要包括如下几个方面： 1、脾大造成明显压迫症状； 2、严重溶血性贫血； 3、血小板减少引起出血； 4、粒细胞极度减少，且反复发作感染。 脾切除术后如果继发血小板增多，对于卧床、老年患者可能引起血栓。因此，对于年幼、老年以及长期卧床患者，进行脾切除时要特别慎重。脾功能亢进常见病因包括肝硬化失代偿，血液方面的疾病。部分患者处于肝硬化失代偿期，最根本的治疗方法是肝移植。而对于血液系统疾病，也要进行对应治疗，脾功能亢进才能得到彻底的恢复。

脾功能亢进属于一种综合征，主要表现为脾脏肿大，外周血中一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞呈增生状态。脾功亢进可以分原发性和继发性，无法确定导致脾脏功能亢进的原因时可称为原发性脾功能亢进，实际上临床上比较少见，临床多见的是继发性脾功能亢进。脾功能亢进与脾大有关，引起脾功能亢进的原因主要如下： 1、感染性疾病：如传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜、血吸虫病、高热病、疟疾等； 2、免疫系统疾病：如特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮等； 3、淤血性疾病：包括充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、布加综合征、肝硬化、门静脉、脾静脉、血栓形成等； 4、血液系统疾病：包括溶血性贫血，如遗传性球细胞增多症、地中海性贫血、镰刀红细胞性贫血、浸润性脾大，如急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病等引起的病变； 5、脾脏相关疾病：如脾脏淋巴瘤、脾囊肿、脾血管瘤等。

胃肠道间质瘤靶向药物副作用各不相同，无论哪种靶向药物都可能出现副作用。根据患者的体质、耐受情况的因素不同而不同，所产生的副作用及反应也有所差异。最常见的副作用包括恶心、呕吐、疲乏、腹泻等，比如在服用靶向药物之后经常会感到没力气，精神也不好，但绝大多数患者是1-2级的疲乏，平时只要坚持运动、加强营养、改善睡眠质量，就可以慢慢缓解。另外，患者在接受舒尼替尼和瑞戈非尼的治疗过程中，容易产生手足综合征，这是因为靶向治疗导致手掌、足底等部位出现感觉迟钝，红斑等症状的一种皮肤毒性反应，建议患者使用护肤霜和润肤剂，穿着柔软的衣服和鞋袜，以及戴手套来改善症状。对于2-3级的手足综合征，应暂停靶向药物治疗，症状消失后再恢复治疗。症状严重的患者，需要遵医嘱永久性降低靶向药物的剂量。胃肠道间质瘤的治疗是一个漫长的过程，安全和疗效同样重要，靶向药物有些副作用可以控制。但严重的副作用可能使患者不耐受，导致治疗中断，甚至危及生命，因此具体用药和对副作用的处理，一定要由医生来做指导。

胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼耐药后，可以换用二线的舒尼替尼，或者采用伊马替尼加量治疗，还可以换用瑞派替尼治疗。国内外指南都推荐伊马替尼作为胃肠道间质瘤的一线用药，但是半数以上的患者会发生继发耐药。在辅助治疗期间，如果出现肿瘤的复发或者是转移，很可能是出现了耐药，此时患者应该遵从医嘱按照相关治疗原则接受二线及以上的治疗。根据《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》2022版显示，应用伊马替尼出现耐药后，患者可换用二线舒尼替尼治疗，这是指南中等级最高的推荐(一级推荐)，二级推荐包括伊马替尼增加剂量，且伊马替尼加量的研究显示，1/3的患者可再次获益。此外，患者也可换用瑞派替尼治疗，推荐等级是2级，1A类。研究显示，对于伊马替尼耐药的患者，瑞派替尼的无进展生成期和舒尼替尼相当，并且具有良好的安全性和耐受性。

胃肠道间质瘤如果伴发了肝转移，其治疗方法主要取决于患者的具体情况，常用的治疗方法有手术切除、血管介入治疗、射频消融等，常见分析如下：1、手术切除：切除手术主要针对于原发灶可以切除，病灶转移比较局限的患者，通常可选择切除原发灶和转移灶。如果肝转移比较广泛，甚至与其他部位的转移合并，此时通常需要进行活检，在明确诊断后使用伊马替尼等靶向药物进行治疗，并定期进行影像评估，评估的时间是每3个月一次；2、血管介入治疗：主要针对于胃肠道间质瘤伴肝转移时，转移瘤局部血管丰富的情况，此时可考虑血管介入栓塞，通过血管介入，碘油阻断肿瘤周围的血管，使肿瘤细胞缺乏血液营养供应，造成缺血性坏死，从而达到控制肿瘤的目的；3、射频消融手术：主要针对于恶性胃肠道间质瘤伴肝转移的情况，当转移瘤相对局限，并且患者无法手术，或患者不愿意接受手术切除时，可在CT、彩色多普勒超声引导下进行射频消融，通过电击加热肿瘤细胞达到变性坏死，控制肿瘤，也可局部注射无水酒精，使肿瘤细胞变性坏死，达到控制肿瘤的目的。

胃肠道间质瘤是一种介于良性和恶性之间的肿瘤，目前观点认为没有绝对的良性，只是发展潜能不同，因此临床医生是通过综合评估肿瘤部位、大小、可否切除，以及是否有远处转移等因素，决定是否需要手术。如果胃肠道间质瘤的直径<2cm，医生判定危险性很低，不需要立即手术，只需要规律的去随访观察。如果危险性很高，需要采取手术干预。对于原发局限没有扩散可切除的胃肠道间质瘤，也要采取手术治疗。对于≥2cm的胃肠道间质瘤，需要手术切除，术后还需要根据危险度分级决定是否需要接受靶向治疗。通常医生根据胃肠道间质瘤的大小、核分裂象计数、胃肠道间质瘤原发位置，判定胃肠道间质瘤的复发风险，主要分为极低危、低危、中危和高危四个风险等级。对于中危和高危等级的胃肠道间质瘤，复发风险较大，手术后还需要配合靶向的药物治疗，具体情况会根据临床情况作为具体指导。

胆囊结石＞1cm，大部分无任何症状。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石比例明显增加，胆囊结石的典型症状即胆绞痛只有少部分患者出现。通常胆囊结石可出现以下临床症状： 1、胆绞痛：典型发作即饱餐或进食油腻食物后或睡眠中，由于体位改变，胆囊收缩或结石移位，如嵌顿在胆囊颈部或壶腹部，导致胆囊排空受阻，胆囊压力增加而产生绞痛。疼痛主要位于右上腹部或上腹部，呈阵发性，或持续性疼痛阵发性加剧，可能伴随恶心、呕吐； 2、上腹部隐痛：进食过多油腻食物或劳累情况下出现，通常伴饱胀不适反酸，一开始可能误认为是胃病； 3、其它：比较少见情况是皮肤黄染。 结石往下排的过程中，到胆总管会引起Oddi括约肌损伤，出现左上腹疼痛，需考虑胰腺炎，即胆源性胰腺炎。结石反复刺激后可能引起癌变，出现胆囊癌相关临床表现。

胆囊结石成因比较复杂，可能与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度、比例，或者造成胆汁淤积的因素都可能导致胆囊结石形成，常见原因如下： 1、遗传因素：家族中存在胆囊结石患者； 2、饮食：如果摄入高脂、高胆固醇饮食或高碳水化合物较多的情况下，胆固醇比例会相应增高，导致胆结石形成； 3、缺乏运动：缺少运动时胆囊肌收缩力下降，容易造成胆汁淤积，有利于胆固醇结晶的析出； 4、少吃早餐：少吃早餐或不吃早餐容易造成胆汁淤积，形成胆固醇结石； 5、多次妊娠：尤其女性，胆固醇比例相对更高，容易析出胆固醇结晶； 6、过于肥胖：多数女性偏爱高脂肪、高糖、高胆固醇饮食，直接造成发胖，而肥胖为胆囊结石形成的重要基础之一。 此类患者需注意生活规律，劳逸结合，经常参加体育活动、多饮水。

胆结石属于胆道系统，而血尿属于泌尿系统，胆结石一般不会引起血尿。如果出现血尿，主要考虑泌尿系感染或泌尿系统结石，需进一步检查，可做泌尿系B超或泌尿系CT，明确病因后进行相应处理。 对于胆囊结石的患者而言，需注意饮食控制，进食低脂、低胆固醇食物，多吃新鲜蔬菜、水果，尽量避免辛辣食物刺激，禁忌烟酒。如果胆结石反复发作，需考虑是否进一步手术治疗。

胆囊结石如果出现隐痛，首先要到医院做肝胆胰B超、肝功能检查，根据具体情况决定是否需手术。如果确实需手术治疗，可以选择腹腔镜胆囊切除手术，创伤较小，恢复较快。具体如下： 1、结石＞3cm，胆囊壁明显增厚，可能合并钙化，患者年龄＞50岁，可以考虑做胆囊切除术； 2、如果结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，建议做腹腔镜的胆囊切除； 3、如果胆囊没有功能，保守治疗无效，也需要做胆囊切除； 4、对于胆囊有功能者，可以先行保守治疗。部分医院还在做保胆取石的手术，但该手术有严格适应证； 5、如果B超发现胆结石伴胆囊萎缩、胆囊瓷化、胆囊壁明显增厚，以及其它高危因素，如糖尿病，即使是轻微胆囊结石，也一定要考虑手术治疗； 6、如果没有上述情况，可以先经过保守治疗，保守治疗不理想再考虑手术治疗。平时也要注意饮食控制，尽量不要吃辛辣刺激食物，多补充新鲜蔬菜、水果，戒烟戒酒。