刘传

随着影像技术的发展，各个单位的体检条件也提高，大多数单位会进行胸部CT方面检查，肺部结节的发现率较以前明显提高。患者肺部有小结节的情况，大多数为良性，但还需结合患者的具体情况，如患者年龄，有没有吸烟，有没有肿瘤家族史等综合进行判断。 肺部结节就是小的局灶性类圆形，影像学表现为密度增高的阴影，可以单发也可以多发，不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节没有典型症状，常为单个，边界清楚，密度增高，直径一般是≤3cm，且周围被含气的肺组织包绕的软组织影，局部病灶直径若≥3cm者，称为肺肿块。小结节是直径在5-10mm之间，若＜5mm是微小结节，若是小结节，直径在5-10mm而且伴有危险因素，如年龄、肿瘤家族史以及影像学上小结节的恶性表现，如有毛刺征、分叶征、血管集束征等，一定要谨慎是不是早期肺癌的表现，这时患者要及时前往正规医院就诊。

选择气道需了解几种支架的特点，特点如下： 1、硅酮支架：优点是组织相容性好，不容易刺激肉芽组织增生，容易取出或更换，可抵抗外源性压迫。但是它的缺点是如需要全身麻醉和硬支气管镜情况下放置，支架壁厚，管腔相对较小，气道阻力增加，容易移位，分泌物阻流，阻碍纤毛运动，对不规则气道不宜使用； 2、球囊扩张式金属支架：优点是不易移位，有较高的内外径比值，较远端的气道病变也能取得治疗的机会，对纤毛运动影响小。但是它的缺点是需要球囊扩张撑开支架，需要全麻和硬支气管镜操作，肉芽组织增生导致难以取出，肿瘤可从支架网眼生长，径向力可引起黏膜坏死和形成瘘，外源性压力过大时可导致支架塌陷； 3、自膨式金属支架：优点是可在门诊和经可弯曲支气管镜放置，对纤毛影响小，不宜移位，有较高的内外径比值。缺点是肉芽组织增生导致难以取出，肿瘤可从支架网眼生长，径向力可以引起黏膜坏死和形成瘘，外源性压力过大可导致支架塌陷； 4、自膨式覆膜金属支架：优点是比金属裸支架易取出和更换，防止肉芽组织通过支架网孔向腔内生长，有较高的内外径比值，较远端的气道病变也能取得治疗的机会。缺点是分泌物阻流，支架两端肉芽生长，支架移位发生率较硅酮支架低，但较裸支架发生率高，径向力可导致黏膜坏死和瘘形成，外源性压力过大会导致支架塌陷。 可以根据每个支架的特点，临床上再结合患者的病情选择合适的支架。

对于肺部结节的治疗，首先需明确肺部结节性质，40岁以上且具有以下任何一种危险因素的患者需引起注意，危险因素具体如下： 1、吸烟≥20包/年或曾经≥20包/年，戒烟时间<15年； 2、有环境或高危职业暴露史，如石棉、铍、铀、氡等接触史； 3、合并有慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； 4、既往罹患有恶性肿瘤或有肺癌家族史者。 具备上述危险因素的患者需进一步根据影像学表现，如结节大小、形态、边缘、结节肺界面是否毛糙甚至毛刺，结节密度、结节内部的结构，如支气管被包埋且伴局部管壁增厚或管腔不规则、结节病灶内及周边与血管的关系来判断。再者肿瘤标记物以及功能显像，临床当中最常用的PET-CT、增强CT扫描，再就是非手术和手术活检等方式去明确结节性质。若结节性质不明或倾向于良性，这时可根据结节大小进行定期的随访，若恶性可能性比较大，需谨慎甚至需进行手术治疗。

气道支架植入适应症有以下两种： 1、支撑作用：对恶性中央气道狭窄，如内生型、外压型气道狭窄，混合型中央气道狭窄、良性中央气道狭窄，气道软化如气道淀粉样变性引起的气道软化，气管结核以后引起的气道软化，移植后气道狭窄，气管切开或插管后引起气道狭窄，支气管结核性瘢痕狭窄可起支撑作用； 2、封堵作用：如对支气管瘘的封堵作用，临床包括支气管胸膜瘘、支气管纵隔瘘、支气管食管瘘，瘘管形成以后，为了治疗支气管瘘，可应用支架进行封堵。

气道支架植入需要注意的问题如下： 1、除支架植入术外，患者是否有其他治疗办法，恶性病变是否有手术、放疗、全身治疗手段可解决，良性病变是否能通过手术或反复球囊扩张、硅酮支架植入及其它局部治疗缓解或治疗患者的气道病变； 2、患者是否能耐受支架植入手术，若患者身体状况非常差，不能耐受手术，要权衡利弊； 3、患者预后是否值得手术，如一部分肿瘤晚期患者，本身生存期就在一周左右，是否有必要冒风险去进行气道支架植入； 4、支架类型的选择，气道支架有几种类型，包括硅酮支架、金属裸支架、金属覆膜支架，患者选择哪种类型的支架术前要综合考量； 5、医院或进行手术的团队、进行手术的术者是否能胜任该项手术、是否需要转院治疗，患者是否需要定制支架或在支架手术过程中，若有其它并发症如何处理，是否有其它支架的备用品。

支架植入后，护理方法如下： 1、密切观察生命体征变化：尤其是心率及血氧饱和度监测，观察患者有无大咯血、呼吸困难的程度； 2、化痰：给予抗痰、化痰、抗感染、雾化吸入，或推荐吸入乙酰半胱氨酸等化痰药物，解除疼痛，局部抗炎治疗； 3、术后并发症护理：如患者咽喉部及胸骨处不适，有不同程度的烧灼疼痛及胸骨部位不适，积极做好雾化，一周内症状可消失，可能与气管插管中造成的咽部损伤有关。患者出现少量的咯血，要做好患者的心理护理，通常3-5天内可自愈，同时密切观察生命体征的变化，谨防患者有大量咯血，大咯血时血压及血氧饱和度下降及时要通知医生，必要时实施抢救； 4、饮食护理：食物应细嚼慢咽，吃易消化食物，避免刺激性食物，情绪上不要激动，喝水尤其是要防呛咳，不要吃过硬的东西，防止堵塞支架。

咳嗽是呼吸系统疾病常见的症状，由于患者肺部组织缺少痛觉纤维，所以患者咳嗽时胸痛往往提示肺部周围组织发生了病变。 咳嗽时胸痛可以是胸膜炎的早期症状，胸膜炎又称肋膜炎，通常为病毒或细菌、结核等感染刺激胸膜所致。疼痛多位于单侧或双侧季肋区，就是侧胸壁下部。患者深呼吸或咳嗽时疼痛加剧，炎症消退或胸腔内液体增多时胸痛症状可以缓解。 长期咳嗽也可以导致患者胸壁的软组织发生炎症反应，如肋软骨炎可引起胸口疼，肋间肌肉炎症可引起下胸部疼痛，合并胃食管反流时也可以引起胸骨后烧灼样疼痛。若患者咳嗽导致气胸，可引起突发胸部剧烈疼痛，常伴有呼吸困难。若患者出现咳嗽伴胸痛情况，要及时到医院就诊。

气道球囊扩张术在临床上对于呼吸科介入治疗非常常用，指征如下： 1、气管、支气管结核性狭窄：临床上随着结核病发病率逐渐上升，肺结核患者逐渐增多。肺结核后期由于结核菌的破坏作用，使气道瘢痕性挛缩，导致气道狭窄，为了改善患者呼吸功能，需进行气道狭窄治疗； 2、医源性气道狭窄：如气管切开、气管插管后或肺部肿瘤经过放射治疗后，肺部手术如肺移植、袖状切除和气管切除术后，导致气管良性狭窄； 3、炎症性疾病累及气道：最常见的如肺部结节病、WEGNER肉芽肿； 4、外伤后气道狭窄：如患者车祸或坠落伤导致肺部创伤后引起外伤性气道狭窄； 5、先天性气道狭窄：最常见于婴幼儿时期； 6、辅助支架或其它介入器具置入：如患者气道狭窄后需放置支架，放置支架前需要将狭窄气管、气道进行扩张； 7、恶性气道狭窄：如肺部原发性肿瘤，转移性肿瘤引起气管外压性、内生性或混合性气道狭窄，需进行扩张气道，有利于支架置入。

气道支架植入术分为几个步骤： 1、通过定位、精准测量选择合适的支架：可以通过CT、三维CT重建去测量狭窄的部位，狭窄长度、程度，通过支气管镜的检查，评估狭窄段长度与相邻支气管的关系，狭窄段腔内浸润的情况，通过EBAS检查利于评估气道壁及腔外累及的范围，选择合适的支架； 2、建立推送通道，精确引导：建立合适推送通道，如经过鼻腔、口腔等自然腔道可经过硬质支气管镜，硬质支气管镜的通道较大，可在直视下实时引导，可越过狭窄段，支架放置不满意时取出方便、安全，尤其是对于Y形支架的植入，所以在临床中推荐在硬质支气管镜下放置。可通过喉罩气管插管或经气管插管，以及经过支气管镜工作孔道； 3、释放：将支架放于狭窄部位以后，正确使用各类推送器，将支架释放于合适的位置； 4、调整：使狭窄段完整覆盖，且要尽量避免阻塞相邻部位的气道，所以放置气道支架以后，可能还需要进行小范围调整。

肺纤维化的治疗主要包括以下几方面： 1、治疗合并症：尤其是老年人肺纤维化的同时会合并其它疾病，如最常见的肺气肿、慢阻肺、肺动脉高压、心衰、冠状动脉疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流等一系列疾病，在治疗肺间质纤维化的同时，一定要重视对这些合并症的治疗； 2、健康状况监测：患者每3-6个月进行健康状况的动态监测，如进行肺功能的测定，六分钟步行试验，氧滴定行走研究等方面的动态监测，根据检测的结果可以适当、适时调整患者的治疗方案； 3、肺康复：对患者进行日常活动的管理和呼吸治疗方面的指导，进行肺康复治疗，主要目的是提高患者的肺活动耐力，提高患者的运动量，改善患者的呼吸功能； 4、药物治疗：包括糖皮质激素、细胞毒性药物、抗反流药物，以及近几年比较热门的如吡非尼酮、尼达尼布等药物治疗。这两类药物在治疗肺间质纤维化时，通过研究发现可以改善患者的远期预后，延长患者肺功能的进展； 5、氧疗：氧疗一定要注意进行正规氧疗，家庭氧疗需要患者每天坚持在15个小时以上的氧疗； 6、心理支持：一般肺间质纤维化的患者都合并有心理疾病，所以一定要进行合理的心理疏导治疗。