于红卫

肝纤维化的指标，主要是检测血清当中的肝纤维化四项，包括透明质酸、层粘连蛋白、III型前胶原、四型胶原。在指标里头来讲，英文的字母就是HA、LN、PCIII和IV型胶原。但是从临床意义来讲，如果检测当中发现了肝脏的纤化指标的升高，就意味着肝脏细胞的损伤，有纤维化的物质积累。每个指标反映意义不一样，比如第一个透明质酸，透明质酸的升高，又在肝纤维之间，随着纤维化的物质形成。第二个指标是LN，也叫层粘连蛋白，是反应肝窦血管基底膜的增生情况。如果指标升高，因为肝血窦管腔基底膜的增生，管腔的狭。III型前胶原以及四型胶原明显升高，意味着肝脏的细胞外的基质产生增加较多，降解相对比较少，进一步会形成肝脏的纤维小结的形成。从病理来讲，如果进一步发展，会引起肝脏硬化。所以来讲，有血清学的肝纤维化指标，能判断肝脏炎症的进展情况。

脂肪肝分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝的肝硬化。通过生化检查和辅助检查，如化验的肝功、生化指标正常，B超或者其他影像的提示有脂肪肝，称为单纯性脂肪肝。如果在化验中发现肝功不正常，转氨酶升高，则为脂肪性肝炎。如果查血清的肝纤维化指标，或物理检查、辅助检查，发现肝脏有纤维化，称为脂肪肝性的肝纤维化。脂肪肝炎的肝硬化是病人脂肪肝但出现肝硬化表现，出现门脉高压和肝脏功能失代偿。脂肪肝分级就是单纯性的脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪肝的肝硬化。在检查分析里，先通过物理方法，如仪器检查、生化指标，再通过肝脏穿刺的病理分级，知道脂肪肝的严重程度。如果是单纯性脂肪肝，根据脂肪分布范围分为轻度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝，根据肝小叶脂肪的沉积量进行区分。

血清ALT重点是检查肝脏细胞的功能状况，在肝脏细胞受损后ALT水平会升高，ALT又叫谷丙转氨酶，主要储存在肝脏细胞的细胞浆里，所以当某种外界原因包括病毒、药物、中毒、酒精或其他因素引起肝脏细胞变性坏死后，就由细胞膜裂解，细胞浆里的转氨酶就释放到血液中，在检测里可以发现患者的血清ALT水平明显异常。异常情况可分轻度、中度和重度来进行判断，轻度水平一般在转氨酶的3倍以内，中度是3-5倍，重度是在5倍以上，所以血清ALT升高后，首先要判断患者的疾病状态到底是什么原因导致的，同时给予相应的保肝治疗方案。所以临床中根据转氨酶的水平升高来判断肝脏细胞的受损情况，血清ALT谷丙转氨酶是反映肝脏细胞受损非常敏感的一个指标，根据指标可以动态地观察肝脏细胞的修复情况。

不论乙肝大三阳还是小三阳，治疗的手段最终是根治乙肝病毒。在目前的治疗手段中，乙肝治疗的方式是抑制乙肝病毒，不论大三阳、小三阳，如果患者处于慢性炎症状态，需要进行相应的抗病毒治疗方案，如抗乙肝病毒的核苷类药物，还有干扰素类，是目前乙肝病毒方面公认的一线治疗方案。所以不管是大三阳还是小三阳，如果出现了对人体肝脏的破坏，如肝脏出现慢性炎症，这种状态需要积极采取抗病毒的治疗措施。对另一类无症状的乙肝携带者，临床中叫乙肝免疫耐受，目前没有很好的治疗的方案，主要是监测、动态地观察，如果是高危因素的患者，不论乙肝是大三阳、小三阳，如果有肝癌的家族史、年龄因素，以及其他的基本情况，进行细致、准确的判断后要采取积极的治疗措施。所以无论乙肝大三阳还是小三阳，目标是根据乙肝病毒在现有的阶段中的根据疾病的状态进行分类，采取相应的抗乙肝病毒治疗方案。

小三阳不一定是乙肝病毒的携带者。小三阳指的是乙肝五项的化验单当中，乙肝表面抗原阳性、E抗体阳性 、核心抗体阳性，所以俗称小三阳。乙肝病毒携带者指的是感染乙肝病毒以后，人体没有异常的症状，查体也没见到异常的体征，化验肝脏功能是正常的，做超声肝脏没有发现明显的病变，这种情况定义为乙肝病毒的无症状的携带者。乙肝的发生过程当中，作为不同的阶段，第一个阶段就是携带者；第二阶段肝炎；第三阶段肝硬化；第四个阶段肝癌。小三阳可以贯穿于四个不同的阶段，重点是看乙肝表面抗原 、E抗体、核心抗体是否是阳性。同时进一步去查乙肝病毒的复制。所以从临床来讲，小三阳患者并不完全等于无症状携带者，因为可以贯穿于乙肝病毒感染的整个周期。

乙肝病毒治疗的最佳时期，是出现乙肝病毒的再激活。治疗的最佳时期看临床的患者检查。如果乙肝病毒感染者在定期的体检当中，发现出现转氨酶的升高，意味着乙肝的免疫耐受状态平衡被打破，这时是治疗乙肝的最佳的时期。治疗乙肝当中，首先取决于选择的药物，目前的根愈性的乙肝药物，正在研制阶段。现在的所有的药物主要就是抑制乙肝病毒的复制，达到肝脏功能的复偿，延缓疾病的进展，从而提高患者的生命质量，是治疗的核心宗旨。选择药物来讲，常见有两大类，一大类是干扰素类，第二大类是核苷酸类似物药。具体选择什么的药物是取决于病人的基本的状态，是年龄、病变的程度以及基础的基本状态。从卫生经济学角度判断，这方面选择药的原则，选择强效的、低耐药的、副反应小的药物进行长期的治疗。所以来讲乙肝病毒的治疗的最佳时期，是在出现乙肝病毒再激活，人体的肝脏功能处于异常状态当中，可以进行治疗的最佳的时期。

过去对于丙肝的治疗比较局限，最早用短效干扰素，后来换成长效干扰素，在2014年之前丙肝治疗有效率到60%-70%，但治疗周期为48周、72周，甚至更长时间，在治疗过程当中病人副反应非常大，因为干扰素本身有很多严重的不良反应，利巴韦林性价比偏低。2014年以后出现新的药品，到2019年在中国有很多抗丙肝药物已经上市，治疗疗程为12周，丙肝的有效根治率可达到99%。所以，现在丙肝治疗非常方便。

抽取腹水是否危险与患者的具体情况有关。腹腔里的积液即腹水，分1、2、3级，抽取腹水有以下两种情况： 1、需要明确腹水的性质，做腹腔穿刺； 2、大量腹水以后引起压迫，比如让病人的呼吸出现困难，大量腹水量引起肠道的消化功能降低，要做腹腔穿刺。 在腹腔穿刺有一些禁忌症，比如严重出血倾向或局部的皮肤感染，可以出现风险性。做腹穿之前要评估病人的情况，进行腹水穿刺和引流。在引流当中，为缓解症状，一般每次引流量在3000-5000ml。但这时要注意病人的整个血液血流动力学、生命体征，比如血压的情况，同时可以补充适当的胶体蛋白，如人血白蛋白，这种穿刺对病人有益。但不适宜大量的放，大量放腹水会诱发肝性脑病。所以单独腹水引流需要专科医生进行充分评估后，采取措施。

丙氨酸氨基转移酶在肝细胞内存在。它变高一般是肝脏细胞出问题，需要根据升高的程度来判断、分析病因，比如转氨酶升高正常1倍或2倍以内，这种情况往往可能是一过性升高，或者脂肪性肝炎所导致。所以在临床当中看到转氨酶高，要具体看升高的倍数，假如比正常高到10倍以上，甚至20倍以上，甚至达到1000个单位以上。 最常见三大原因： 第一个原因为病毒性肝炎感染； 第二原因是药物性所导致； 第三个原因是缺血因素导致。 所以说谷氨酸氨基转移酶高，要细分根据高的倍数，然后去查相应的病因，同时还看病人的整体情况，处理结果出来后，如果排除其他嗜肝病毒感染，需询问是否服用药物，比如何首乌、三七等中草药，会对肝脏是有明显的损伤。 所以当看到转氨酶高以后，要分析原因，包括病毒、非病毒、自身免疫性、酒精性、药物性、中毒性的。根据谷丙氨酸的转移酶的升高倍数，来判断它临床病因。

乙肝不管是小三阳也好，还是大三阳，都不影响生育。什么样的情况下乙肝患者涉及能不能生育的问题，我们分先分男人和女人，对男人而言，乙肝阳性的感染者，即乙肝肝炎病毒感染者，不管是携带者、大三阳、小三阳，还有肝炎，从他的生育来讲，都是没有任何的忌讳的，可以考虑生育。如果在用药中，打干扰素是禁忌的；因男性在乙肝治疗过程中，有一种药物影响生育，就是干扰素，所以在用干扰素停药半年后，才可以考虑生育；第二个问题我们谈女人的问题，对所有的有生育能力的女性来讲，乙肝不管是小三阳大三阳，都是可以生育的，生育我们要掌握几个方面。因为我们说乙肝最高的传播途径是母婴传播，乙肝女性怀孕以后，我们在这个孕前、孕期、孕后期，在这个非常关键的点采取相关手段，比如乙肝小三阳女性怀孕了，查病毒DNA是阴性的，那这种情况当中，在整个全孕期只是监测不干预，可是在孩子分娩以后的最短的时间之内，要求24小时内注射乙肝疫苗和免疫球蛋白；那另一种情况，如果乙肝是小三阳，但她病毒DNA是复制活跃的，那复制活跃以后，我们要求看复制活跃的尺度，如果HBV-DNA大于10^6cps/L，要求在怀孕后期，在妊娠24-28周之间，服用核苷类的药物进行母婴阻断，一般选择B类药品，而在胎儿分娩以后，最短时间内进行乙肝疫苗和免疫球蛋白的阻断。所以说小三阳女性能生育。