刘芳

讲解医师：刘芳  （主任医师）
就职单位：中国医科大学航空总医院心血管内科
高脂血症是代谢方面的问题，像高血脂，包括胆固醇的升高、甘油三酯的升高、低密度脂蛋白的升高，是在化验单里常见的，是主要的，还有高密度脂蛋白胆固醇，是越高越好，不是越低越好。血脂控制到哪种程度跟它的危险因素有关，高危人群的血脂有一个标准，中危人群、低危人群也都有一个标准，与合并危险因素多少的不同有关系。平常到医院经常会问医生，我的血脂按照化验单好像在正常范围，为什么医生还要求降得再低一些呢？是因为患者的危险因素比较多，相对来说病的比较重，所以要求强化降脂，把血脂降得越低越好。血脂的指南最早的时候到100mg/dl，后来到80mg/dl，现在欧洲的心脏病学会的指南可以降到50mg/dl，对高危人群是有益的。除非特殊的恶液质或者特别高代谢的人群，可以酌情再考虑。具体用什么降血脂的药可以到医院，根据患者不同的情况跟医生做探讨，选择哪种降脂药更合适。

讲解医师：刘芳  （主任医师）
就职单位：中国医科大学航空总医院心血管内科
室性心动过速是比较急的一种心律失常。遇到这种情况，一定要及时赶到医院，可能会发生更恶性的心律失常，像室颤或者一些特殊的情况，在家是不能自己处理的。到医院之后心电图是必查的，还包括一些抽血的化验项目，找它的原因。如果是离子的问题，像低钾，像一些其它离子的紊乱都可以造成室速，看是什么情况引起的，首先要纠正电解质的紊乱，还有酸碱失衡，查血气，这些都是医生的任务。比较恶性的心律失常不是自己想什么办法就能缓过来的，像室上速，有时候深吸一口气或者做一个恶心吞咽的动作可能就终止了，但室速不行。必要的时候可以在急诊科用一些特殊的药物，让室速终止，必要的时候需要电复律，比较紧急的情况下，可能会影响到血压，血压维持不住，要紧急电复律。室性心动过速是比较急、比较重的一种心律失常，一个是找原因，一个是及时治疗，急救的工作做完，还要做一些相关的检查，然后去治疗基础的心脏疾病。

乙肝疫苗通常是指乙型肝炎疫苗，对于没有注射乙型肝炎疫苗的人群，通常会被称为乙肝病毒的敏感人群，提示此类人群对乙肝病毒没有免疫力，一旦接触乙肝病毒，比如被乙肝病毒污染的利器刺破皮肤后，乙肝病毒便会进入血液，并导致乙肝病毒感染。乙肝病毒的感染途径除血液接触外，还可以通过母婴垂直传播、性接触传播，如果配偶是乙肝患者，而另外一方又没有注射乙型肝炎疫苗，便容易通过性接触而被感染。注射乙型肝炎疫苗的目的是注射完后，乙型肝炎疫苗使人体的免疫细胞产生足够量的乙肝病毒表面抗体，可以用于保护人体免受乙肝病毒的感染。一旦有乙肝病毒侵入人体，表面抗体便可以将乙肝病毒杀灭。综上所述，没有注射过乙型肝炎疫苗，对乙肝病毒来说属于敏感人群，提示对乙肝病毒没有免疫力，同时容易感染乙肝病毒。

如果乙肝病毒表面抗体88mIU/ml，是由真正乙肝5项定量的方法检测得到，即88的单位是mIU/ml，便属于正常的乙肝病毒表面抗体。乙肝病毒表面抗体是保护性抗体，可以保护人体免受乙肝病毒感染，但通常是通过注射乙肝疫苗所获得，即注射乙肝疫苗后，人体免疫系统才会产生乙肝病毒的表面抗体。平时在化验乙肝5项中，比较常用的定量方法是化学发光法，检测机体的表面抗体水平，其表面抗体的单位是mIU/ml。通常表面抗体水平达到10mIU/ml以上，便能起到保护人体免受乙肝病毒感染的作用，而乙肝病毒表面抗体88mIU/ml，便不需要再注射乙肝疫苗。

乙肝五项第五项指核心抗体，若患者乙肝五项仅核心抗体出现阳性，说明患者既往感染乙肝病毒而目前体内不存在乙肝病毒，肝功能、肝脏形态学检查正常，则无需治疗。由于患者不存在乙肝病毒表面抗体，对乙肝无免疫力，因此患者需注射乙肝疫苗，通过规范注射使表面抗体转成阳性，获得对乙肝病毒的免疫力，避免再次感染乙肝病毒。若患者核心抗体阳性，但体内仍存在小量乙肝病毒。患者通过查HBV-DNA及肝组织免疫组化检查，检测到肝组织中存在微量乙肝病毒，肝功能反复出现异常且肝脏形态学检查、纤维化无创诊断检查发现纤维化，此时需要进行治疗。乙肝五项第五项阳性指核心抗体阳性，少数患者需进行治疗。若核心抗体阳性伴有肝功能异常、HBV-DNA阳性，则需进一步行肝组织活检判断肝组织的乙肝病毒情况。若患者存在乙肝病毒，需进行抗病毒治疗，临床上称为隐匿性乙型肝炎。

肝脏的低回声结节常见于肝硬化患者，对于此类患者而言，出现低回声结节有一定癌变几率，即发生肝癌几率通常为3%-6%。低回声结节发生癌变，还与患者有无糖尿病，或者有糖尿病患者的血糖控制是否理想有关系，也与是否饮酒、有无应用免疫抑制剂及性别有关系。若患者长期、大量饮酒，常年应用免疫制剂或属于男性患者，癌变的几率便会增加。因此对于有肝硬化的患者而言，患有结节时一是需定期复查，进行肝癌筛查，监测结节变化，即每3-6个月查血清甲胎蛋白，做肝脏彩超筛查，即肝癌筛查。此外，需去除促进结节发生癌变的各种诱因，比如糖尿病患者需控制好血糖或需戒酒，且保证较好的生活及饮食状态，避免暴饮暴食。同时避免熬夜及劳累等状态，保证身体的正常免疫力，结节发生癌变的几率便会下降。

肝癌晚期消化道出血得到控制后，后续治疗主要如下：1、保护胃黏膜：可以口服保护胃黏膜的药物，最常用的是奥美拉唑，可有抑酸作用，从而保护胃黏膜；2、降门脉压：应用降门脉压的药物，可预防再出血，包括β2受体阻滞剂，常用普萘洛尔，通过降低心率，减少门静脉血流量，起到降门脉压的作用。如果心率较慢，如心率低于60次/分，不适合应用该药。另外，单硝酸异山梨酯通过扩张外周血管，可以降低门静脉血流压力，从而降门脉压，但血压偏低的患者不适合应用；3、饮食调整：要少食多餐，且要进软食，不要食用粗纤维食物，包括粗纤维蔬菜，还应避免进食难以消化的食物，包括硬食、油炸、油煎及肉制品含量较高的食物等。且不要进食过饱，减少食物对食管和胃的摩擦，减少胃的负担，可以起到预防出血的作用。

肝癌患者全身无力，大部分患者处于肝癌晚期。肝癌的癌肿生长速度较快或体积较大，会使患者出现明显乏力。乏力会影响患者活动，严重患者不能自理。但并不是所有乏力患者都处于肝癌晚期，因肝癌通常是在肝硬化基础上发展而来，肝功能会受影响，肝功能代偿能力较差的患者即便癌肿较小，乏力表现也会较明显。对于肝癌患者的病情评估，除判断癌肿大小、有无肝内血管转移及肝外转移外，还要根据患者体力，即患者生活上能否自理，能否做轻微体力活动判断。如果患者不能自理、不能下床活动，说明患者体力较差。如果患者PS评分超过3分，提示生活能力较差，且肝功能失代偿期患者乏力会较明显。如果PS评分超过3分，且肝脏代偿功能较差，Child-Pugh评分在B-C级，癌肿出现肝内或肝外转移，则判断肝癌处于晚期，临床上处于Ⅳ期，此时患者乏力较明显。

重度脂肪肝较严重，因为重度脂肪肝的肝组织脂肪变性超过65%以上，影像学显示即肝脏CT检查中肝脾CT比值≤0.5，此时脂肪肝可伴有肝功能异常、肝组织纤维化，甚至肝硬化。若患者在此基础下继发细菌与病毒感染，应用损伤肝脏药物或大量饮酒，可能导致已受损的肝细胞坏死，诱发肝功能衰竭。所以重度脂肪肝较为严重，需要积极进行治疗，且重度脂肪肝还与心脑血管病的发生有关系，即重度脂肪肝患者心脑血管病的发生风险明显增加。对于重度脂肪肝的控制与治疗，主要需针对病因控制，肥胖患者需减轻体重，饮酒患者需戒酒，较多重度脂肪肝患者均为超重造成。对体重控制主要为调整饮食结构与饮食习惯，即需多吃低糖、低脂、富含膳食纤维的食物，多吃蔬菜、少吃含糖量较高的水果、适当增加蛋白质摄入，控制动物脂肪、油炸食品等含脂肪量高的食品摄入。同时此类患者需控制热量摄入，每天需减少500-1000大卡热量，避免夜间加餐，且晚饭需控制热量。此外，需结合有氧运动，使体重在1年时间内减少10%以上，而且需要保持体重，重度脂肪肝便可得到控制，甚至可得到恢复。所以对于重度脂肪肝患者而言，尽管是较严重病症，也有办法进行控制，患者需积极配合并进行治疗。

重度脂肪肝通常是指有65%以上的肝细胞，出现脂肪变性，患者常伴有肝细胞的炎症损伤以及变性坏死，出现纤维组织的增生，通常有以下几种危害：1、肝硬化：如果患者不及时控制重度脂肪肝，就会发展为脂肪性肝纤维化，以及脂肪性肝硬化，患者自身的免疫功能会受到影响，而且癌变的几率也会高；2、应激能力变差：患者对部分应激因素的刺激，以及应激能力较差。比如患者如果在重度脂肪肝的基础上，合并感染、饮酒，或者合并病毒性肝炎，或者应用损肝的药物，已经严重的脂肪变的肝脏，就会出现肝功能衰竭，患者就会有生命危险；3、其他患病风险：重度脂肪肝还与心脑血管性的疾病，比如脑梗塞、心肌梗死，以及糖尿病、肾脏疾病，或者炎症性肠病、结肠癌等发病都关，都会增加上述疾病发生的风险。