刘芳

乙肝五项大三阳，转氨酶在100U/ml水平，是否严重，需要根据情况分析，具体如下：1、如果没有胆红素的升高、凝血功能的异常、肝硬化等，只有单纯的转氨酶的升高，这种情况对肝脏造成的损伤并不严重；2、但是已经对肝脏造成了炎症损伤，这样的情况下，由于乙肝病毒复制活跃，如果转氨酶持续异常，肝脏也会出现纤维化，甚至会发展为肝硬化，也有癌变的可能，患者要积极的进行干预和治疗。干预的措施就是应用抗病毒的药物，主要包括核苷类的抗病毒药，和聚乙二醇干扰素，患者要在专科医生的指导下进行应用。抗病毒药物应用的目的，是最大限度的长期抑制乙肝病毒的复制，从而肝脏的炎症损伤会减轻，肝组织中纤维组织的增生也会得到控制，慢乙肝朝肝硬化和肝癌发生的几率减少，可改善患者的生活质量，延长患者的生存期。

对于乙肝小三阳的患者及其家庭成员，通常需要注意以下几点：1、监测肝功能：小三阳的患者要注意监测肝功能，如果肝脏功能有异常，或有纤维化，且HBV-DNA能检测到，就需要进行积极的抗病毒治疗。通过控制乙型肝炎病毒的复制，可以降低传染性，也会降低对家庭其他成员的威胁；2、检查乙型肝炎5项：家庭成员要化验乙型肝炎5项，确定是否有乙型肝炎病毒表面抗体。如果出现乙型肝炎病毒表面抗体，且抗体达到10IU/ml以上，说明对乙型肝炎病毒有免疫力，不易感染乙型肝炎病毒；3、注射乙型肝炎疫苗：如果没有乙肝表面抗体，要规范注射3针乙型肝炎疫苗，注射完第三针乙型肝炎疫苗以后1-2个月，要化验乙肝病毒的表面抗体，判断是否达到10IU/m以上，如果达到水平以上，通常说明获得乙型肝炎病毒的免疫力；4、用具分离：乙型肝炎小三阳的患者，要单独应用洗漱用具，以及剃须刀等锋利的东西，避免血液污染他人的用具。如血液污染物体表面，要用碘伏认真、彻底擦拭；5、避免性传播：另外小三阳的配偶如果没有表面抗体，在性生活的时候要用安全套。乙型肝炎5项检查为小三阳的患者，无论HBV-DNA是否能检测到，都具有一定的传染性。如果HBV-DNA能检测到，说明传染性较强，否则说明传染性较弱。

乙型肝炎5项小三阳的转阴率较低，要判断是否需要启动抗病毒治疗，具体情况如下： 1、HBV-DNA转阴：乙型肝炎5项小三阳，如果是HBV-DNA阳性，即便是小三阳，但病毒复制也较活跃，具有传染性，患者如果转氨酶持续异常，或做肝组织的病理检查，有明显的炎症和纤维化，就需要启动抗病毒治疗。抗病毒治疗的目的，即抑制乙型肝炎病毒的复制，使HBV-DNA转阴，但是这样的患者较少，通常不到10%； 2、表面抗原转阴：但是也有部分患者可能出现表面抗原转阴，或出现表面抗原的转化，即血清学的转化，就是表面抗原转阴，而出现表面抗体，说明患者获得乙型肝炎病毒的临床治愈。为增加表面抗原转阴的几率，如果经过抗病毒治疗，表面抗原降到3000IU/ml，可以联合聚乙二醇干扰素进行治疗，以增加表面抗原转阴的几率。 对于乙肝小三阳的患者，是否需要启动抗病毒治疗，或者联合聚乙二醇干扰素进行抗病毒治疗，需要到肝病科以及感染科等专科，在专科医生指导下，进行判断和治疗。 但是无论小三阳能否转阴，如果需要抗病毒治疗，要积极抗病毒治疗。只有经过抗病毒治疗，才能减少乙型肝炎病毒对肝脏的损伤，降低慢性乙型肝炎向肝硬化和肝癌转变的几率。

肝衰竭患者消化道症状非常明显，主要表现为厌食，甚至恶心、呕吐、厌食油腻食物，腹胀也比较明显。所以一日三餐的原则是少量多次、清淡，避免肉食，主要以碳水化合物为主。一日三餐均可以喝粥，比如小米粥或者大米粥。同时可以食用调味的蔬菜，以比较软、炒熟的清淡蔬菜为原则，比如炒菠菜、炒小白菜或者比较软嫩的白菜叶。同时可以辅助食用鸡蛋羹，早餐可以增加鸡蛋羹，适当摄入粥类食物。中午仍然可以喝粥，同时还可以吃馒头。晚上仍然可以喝粥，也可以吃馒头，或者更换其他品种的蔬菜。两餐之间可以添加质量比较好的酸牛奶或者水果，水果可以选择一段香蕉、一片橙子或者橘子。肝衰竭患者饮食应少吃多餐，可以不局限于1天3次。如果有食欲或饥饿感，可以随时喝粥、酸牛奶。另外建议夜间加餐，对于肝衰竭的患者非常重要。23点或者0点时可以吃面包片或者蛋糕等以碳水化合物为主的食物，面包和蛋糕要求无奶油、夹心等，即普通的面包和蛋糕。同时可以喝酸牛奶，便于为患者补充糖、碳水化合物，增加肝脏糖原的合成，也可以预防低血糖。患者进食以后必须漱口，保持口腔清洁。

肝衰竭的患者容易合并低钾血症，低钾会加重腹胀。所以建议患者食用含纤维素较多，且含钾元素比较丰富的水果，主要包括橘子、橙子、柚子、香蕉。并且建议患者食用有温度的水果，将水果用水进行温热处理，以免腹部受凉。柚子、橙子含有纤维素较粗，建议打碎以后食用，并且打碎以后，纤维素要一起打碎然后服用，以补充患者的膳食纤维，促进肠道蠕动起到通便作用。对于有糖尿病的肝衰竭的患者，在食用水果时注意少量多次。香蕉可以每次食用1/3或者1/4，橘子、橙子每次可以食用一半，以避免导致血糖的升高。

肝衰竭主要为肝脏的合成、解毒以及代谢功能的障碍、衰竭，可以导致患者出现反复的肝性脑病、消化道出血，甚至肝肾综合征等各种并发症。在肝衰竭患者的临终前，通常有以下几种症状：1、消化道出血：由于肝衰竭的凝血功能障碍，消化道出血难以控制，就会出现反复的消化道出血。甚至由于弥漫性的血管内凝血，患者会出现大片的淤点、瘀斑；2、颅内、肺部出血：消化道出血的同时，患者可能还会出现肺部出血，即出血咯血，也有患者会合并有颅内出血，并伴有突然的意识障碍，而且会出血定位体征；3、肝性脑病：肝性脑病导致患者意识障碍逐渐加重，由浅昏迷变为深昏迷；4、血压、呼吸异常：患者的血压会逐渐下降，呼吸频率逐渐缓慢，呼吸逐渐变浅，最后出现呼吸停止以及血压下降；5、腹胀、肾功能衰竭：另外晚期患者会有明显的腹胀、尿量减少甚至无尿，以及出现肾功能衰竭。如果肾功能衰竭，持续1-2天后，患者就会出现各种程度的电解质紊乱，也会很快就会出现血压、呼吸异常。

黄疸消退提示胆红素消退，胆红素的消退是肝功能衰竭的好转信号。但是由于肝功能较复杂，包括合成功能、代谢、转化以及解毒功能，而胆红素消退只表现为肝脏的解毒、代谢、转化功能恢复。如果随着黄疸消退，患者的白蛋白水平升高，凝血功能逐渐得到改善，从总体上考虑，肝功能能得到恢复。随着肝功能恢复，患者的症状也可以到纠正和改善，比如食欲好转、乏力得到明显改善、腹胀得以控制、体温也恢复正常。随着患者症状的改善，且肝功能也逐渐恢复，总体肝衰竭患者的病情会得到控制和恢复。肝衰竭是肝损伤最严重的临床类型，肝衰竭又分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭患者的病情进展较迅速，如果要得到较好的治疗效果，需要患者在早期或者肝衰竭前期进行就诊，通过有效且综合的治疗，肝衰竭指标才能得到改善。但是因为有些患者对肝衰竭认识不充分，就诊时已经到肝衰竭的中期和晚期，此时治疗难度较大，死亡率也会较高。以急性肝衰竭为例，急性肝衰竭的死亡率是50%-80%不等，此范围的死亡率和患者的就诊时间早晚有关。早期就诊的患者，死亡率会明显下降，晚期就诊的患者，死亡率会较高。

肝衰竭的患者，如果有明显的食欲不振、腹胀或者肝性脑病的症状，通常不能喝纯牛奶。如果患者的消化道症状并不严重，没有肝性脑病，通常可以适当喝纯牛奶，但建议喝酸牛奶。酸牛奶除补充蛋白质以外，还可以补充肠道必需的益生菌，可以改善患者腹胀的症状。肝衰竭患者的饮食是少吃多餐，而且要夜间加餐。建议进食蛋白质类的食物，主要指鸡蛋和牛奶以及酸牛奶。但蛋白质的摄入量不要过多，因为过多的摄入会诱发肝性脑病。胆红素比较高的患者暂时不能吃肉制品，另外，水果、蔬菜可以适当摄入，碳水化合物也要适当摄入。

肝衰竭是肝脏损伤最严重的一种临床类型，死亡率较高。肝衰竭是各种损肝因素导致的肝功能严重损伤，主要表现为肝脏的合成功能、代谢功能、生物转化功能以及排泄解毒功能明显障碍甚至失代偿。患者存在重度黄疸、出血倾向、腹水、肝肾综合征、意识障碍，甚至肝性脑病等临床表现，这些都是肝脏受损后的严重临床症状，所以肝衰竭非常严重。肝衰竭时大量的肝细胞坏死，坏死的程度通常可以达到肝脏的1/2-2/3，此时治疗的难度会明显增加。并不是发生肝衰竭，患者都没有好转的希望，在肝衰竭早期就诊，经过积极有效的治疗有希望好转，但是到中晚期就诊，治疗难度会明显增加，即便应用人工肝，甚至进行肝移植，患者的死亡率也比较高，在肝衰竭晚期做肝移植风险也较大。肝衰竭早期就要尽量就诊，无论是内科治疗、人工肝治疗，还是肝移植治疗，成功的几率都比较高。

讲解医师：刘芳  （主任医师）
就职单位：中国医科大学航空总医院心血管内科
心律失常是一个非常大的概念，可以包括很多种情况，包括室上性心律失常、室性心律失常，还包括交界性的心律失常，比较常见的像房早、房速，房性心律失常，房扑、房颤，还包括室上性心律失常、室上性心动过速，室上性心率过速的人还包括双径路、旁道，有很多种类，室性的心律失常，包括室早、室速，室颤是比较恶性的心律失常，都是很常见的，再细分还有很多种类。心律失常引起的原因比较多，病人出现了心律失常，要找一下有没有其它的基础疾病，像冠心病，高血压长期的也会引起心脏结构的改变，包括心肌病、瓣膜病，包括心衰。在特殊的情况下，包括甲亢的状态下出现房颤，还有快速的心律失常。还有发烧的情况下也可以出现一些特殊的心律失常，或者是电解质紊乱、酸碱失衡的时候都可以出现。所以这种情况下要先查找原因。什么原因引起的？在治疗心律失常的同时一定要纠正病因，要治本，这个是非常重要的。还有一种情况就是心律失常，没有原因，像室上速双径路跟旁道，是先天的，比别人多长了一条双径路，还多长了一条旁道，造成一种心律失常，不是因为其它的一些疾病引起的，本身就长成这样了，造成的心律失常。还包括一些特发性的室速，因为有一个异常的起搏点造成的，可以引起这种情况。还包括做手术，尤其是心脏的手术，做完手术之后有一些瘢痕形成，可以造成一些特殊心律失常，原因特别多。所以心律失常，一定要及时到医院看，要查找相关的原因，有原因要及时纠正。特殊的心律失常可以做一些特殊的检查和治疗，包括射频消融，心律失常有一部分是能根治的，效果还是很好的。