刘芳

胃底发生静脉曲张，通常见于典型的肝硬化，或肝硬化中期、晚期。晚期肝硬化患者存在食管-胃底静脉曲张，且曲张程度较为明显。代偿期的肝硬化患者也存在食管-胃底静脉曲张，肝硬化的突出特点是病理检查出现假小叶，临床显示为静脉曲张，因此诊断肝硬化是依靠病理显示有假小叶，而在影像学无肝硬化的特征，早期食管和胃底未发生静脉曲张。对于典型的肝硬化而言，病理检查发现有假小叶的形成，而且在临床有食管-胃底静脉曲张，进行胃镜检查发现静脉曲张，生物化学检查存在白蛋白下降，即白蛋白＜35g/L，且血小板或白细胞减少，血小板减少为100×10^9/L，即使患者没有任何临床症状，也需要诊断为肝硬化。此时肝硬化并不是肝硬化晚期，而是处于肝硬化代偿期。肝硬化晚期，即肝硬化失代偿期，主要表现是肝功能的逐渐失代偿，以及门脉高压的特征，门脉高压可能存在食管-胃底静脉曲张。

早期肝硬化通常不会引起右肩膀即右肩部疼痛，通常引起的肝区不适是右上腹胀痛或不适。若早期肝硬化发生右肩部疼痛，可能是肝硬化合并胆结石或胆囊炎，胆囊出现问题容易刺激膈肌，疼痛会向右肩部放射。此外，肝硬化合并肝癌时，若肝癌处于肝脏靠近膈顶的位置，影响附近肝被膜，会刺激膈肌引起右肩胛部呈放射性疼痛。若肝癌出现肩胛骨或右后背肋骨转移，会出现右肩部疼痛。如果早期肝硬化患者出现反复持续性右肩部疼痛，建议到医院进行影像学检查。最简单的是进行肝脏CT平扫和增强，判断有无胆囊结石、肝脏占位，同时查血清甲胎蛋白是否升高，若升高注意排查肝癌。

肝硬化通常会因为门脉高压而引起出血，若出现上消化道出血，需要住院积极进行治疗，持续静脉点滴降门脉压药物。目前应用最多且公认效果较好的降门脉压药物是生长抑素，同时要持续应用质子泵抑制剂。常用的是艾司奥美拉唑，能抑制胃酸分泌，提升胃液pH值。若胃液pH值升到6.0以上，有利于出血部位血凝块形成。上述药物是最基本药物，同时可以给患者口服止血药，常用口服药是凝血酶原冻干粉，能促进出血伤口局部血液凝固，促进血凝块形成。还可口服康复新液，促进出血部位黏膜损伤愈合以及胃黏膜修复。

肝硬化出现肝臭味，通常是肝硬化晚期，又称为失代偿期或终末期。肝臭味的出现，是由于肝脏代谢、解毒功能减退，对某些有毒物质不能充分排泄、代谢、解毒，从而出现某些代谢产物从呼吸道排出，即肝臭味。若病情越重，肝臭味也会逐渐加重。最严重的肝臭味容易见于肝性脑病患者，由于血氨升高，部分氨从呼吸道呼出，即可闻到肝臭味和烂苹果味。即便在肝性脑病早期闻及肝臭味，也提示需要及早化验，检查是否有血氨升高，同时建议闻及肝臭味时，应及时化验肝功能。此类患者通常有肝功能明显异常，甚至有肝硬化失代偿期的各种并发症，如腹水、腹腔感染、肝性脑病，甚至有肝肾综合征或继发肺部感染等。

肝硬化小肝癌的患者，通常可以获得临床治愈。但肝硬化是癌变的基础，可能在肝硬化的基础上再次发生癌变。一般的小肝癌指单发的直径<5cm，或者2个占位直径<3cm。并且小肝癌在临床上可以通过手术切除，或者使用射频消融的办法，将癌肿清除，患者的生存时间可以达到5-10年以上。如果平时患者没有过度的劳累，身体保护较好，同时进行定期复查，而且针对肝硬化的病因进行有效的控制，肝硬化再癌变的几率较低。如果患者的肝癌病毒控制不理想，或者没有进行乙肝的抗病毒治疗，并且没有针对肝硬化的病因治疗，肝硬化的进展的速度较快，再发生癌变或者复发几率较高。另外肝癌是否能获得临床治愈，还与癌肿的恶性度有关。如果癌肿分化良好，恶性度较低，患者即可获得临床上的治愈，如果恶性度较高，复发几率也较高。

脚后跟干裂不是肝硬化的特异性症状，肝硬化患者通常伴有皮肤营养不良，由于肝硬化患者的食管-胃底静脉曲张，饮食方面比较注意，进食较多的精加工食品，精加工食品中的维生素B族含量较低。另外肝硬化患者肠道的吸收功能减退，甚至部分患者可能发生反复腹泻，从而影响对维生素B族的吸收，因此皮肤可能出现营养不良、粗糙，甚至色素沉着，即皮肤颜色暗沉，而且部分肝硬化患者可能存在皮肤干裂、脚后跟干裂等表现，但脚后跟干裂也见于其它疾病，脚后跟干裂并不是肝硬化的特征性表现。临床鼓励肝硬化患者进食富含膳食纤维食物，即全谷物食品，或可以口服复合维生素B，通过补充维生素B膳食或药物，补充体内B族维生素，改善皮肤营养状况，使皮肤的干燥、粗糙、营养不良等情况得到改善。

肝硬化患者可以食用葡萄，葡萄含有丰富维生素C、果糖。但食用葡萄时要注意清洗干净，原因在于葡萄粒不易洗干净，有时会带皮进食，容易诱发患者出现腹泻而导致肠炎。肝硬化患者肠道功能紊乱，易腹泻，若食用葡萄时不注意卫生，更易出现腹泻。肝硬化患者在食用较小、不易洗干净的水果时，需清洗干净再食用。带有皮的葡萄，需要将皮剥掉后食用，因为葡萄皮中含有粗纤维，会增加消化道出血的风险。建议肝硬化患者进食应季水果，常吃的水果如苹果、梨、柚子以及橙子，均含有丰富维生素C、果糖以及膳食纤维。进食水果时，若纤维素较粗，需要剥掉皮，食用含有细纤维的水果，同时也需要注意卫生。

早期肝硬化，一般服用恩替卡韦0.5-1年，病情能得到控制。恩替卡韦是口服的核苷类抗病毒药，能抑制乙肝病毒复制，从而减轻病毒对肝脏的炎症损伤，且阻止纤维组织增生。通过抗病毒治疗，肝硬化病情会得到控制。如果长期口服，对于早期肝硬化患者而言，有一部分患者会得到逆转。即能阻止代偿期肝硬化向失代偿期发展，且能降低肝硬化发生癌变的风险。所以对于乙肝肝硬化患者，应该早期积极应用恩替卡韦。对于早期肝硬化，要求HBV-DNA，即乙肝病毒复制指标阳性的情况下，建议应用恩替卡韦。应用恩替卡韦时，肝硬化患者应避免停药，从现在抗病毒治疗的水平考虑，恩替卡韦需要终身应用。不能因为检测不到HBV-DNA，病情控制便停药。停药后病毒会重新活跃，增加对肝脏的损伤。恩替卡韦是抑制病毒的药物，不能将乙肝病毒彻底清除。用药过程中，需要注意定期复查。要求肝硬化患者3-6个月复查1次，尽量3个月复查1次。复查目的是要了解恩替卡韦抗病毒的效果如何，同时要及时发现恩替卡韦出现耐药，需要及时调整治疗。

造成肝脏急性损伤的病毒性肝炎，一般不会发展为肝硬化。在临床上，甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒导致的肝炎，只表现为急性病毒性肝炎，不会发展为肝硬化。若成年人感染乙型肝炎病毒，主要表现为急性乙型病毒性肝炎，不到10%的人可发展为慢性乙型肝炎。这种急性乙型肝炎病毒感染，不会发展为慢性肝炎，就不会发展为肝硬化。所以表现为急性肝损伤的病毒性肝炎，在肝功能恢复后，体内病毒清除，不会发展为肝硬化。

乙肝小三阳即乙型肝炎小三阳。大部分乙型肝炎小三阳患者出现肝癌前，先发展成肝硬化，也有极少乙型肝炎小三阳患者，或者乙型肝炎患者，不经过肝硬化直接发生癌变，但是几率较低，不到5%。乙型肝炎小三阳的患者，如果不经过有效的抗病毒治疗，自然病程的发展，每年发生肝硬化的几率为3%-6%。肝硬化的患者发生癌变的几率会明显增加，每年发生癌变的几率达到5%-6%左右。所以对乙型肝炎的患者，一定要积极控制疾病，阻止发展为肝硬化，降低发生癌变的几率。对于乙型肝炎患者的治疗，抗病毒治疗较关键。通过抑制乙型肝炎病毒的复制，减少肝脏的炎症损伤，以及肝脏中纤维组织的增生，减少肝硬化和肝癌的发生，也会减少肝功能的失代偿。患者的生存期得到延长，生活质量也会得到改善。