王东

胆囊充满型结石较为严重，是指胆囊内充满结石，导致胆囊丧失功能，建议行外科手术治疗。虽然不一定有明显疼痛症状，但无功能胆囊对于人体没有保留价值，且胆囊充满型结石存在较大的风险，除对消化能力产生影响外，还存在一定癌变风险。结石反复刺激胆囊壁可引起慢性胆囊炎，出现胆囊壁增厚、胆囊萎缩，甚至胆囊壁钙化，此时癌变风险可大幅度增加。所以对于胆囊充满型结石，即使没有明显疼痛症状，也建议外科手术切除胆囊，避免盲目保守治疗，可导致结石相关并发症，甚至发生癌变。且药物对于充满型胆囊结石几乎没有明显效果，包括西医的溶石药物或中药。

胆结石的手术方式主要包括胆囊切除手术、胆管切开取石术。胆结石不仅包括胆囊结石，还包括肝外胆管结石和肝内胆管结石。所以需根据结石的具体部位和相关临床症状，采取相应的手术方式，具体手术方式如下：1、胆囊结石：对于单纯性胆囊结石，手术切除胆囊即可。目前多数胆囊切除在腹腔镜下完成，为微创手术，患者恢复较快，一般术后第二天可出院；2、肝外胆管结石：指位于肝总管和胆总管内的结石，结石可能堵塞胆管，引起明显的腹痛、黄疸、发热等症状，确诊后应尽快通过外科手术将结石取出；3、肝内胆管结石：如果结石范围较大，累及周围相应肝脏，造成肝纤维化、肝萎缩等，手术需连同受累的胆管和周围肝脏一并切除，避免长期肝内胆管结石引发胆管癌。

胆结石有可能会变小，但大多数胆结石呈逐渐增大趋势。胆囊结石存在于胆囊腔内，可以有单发、多发或泥沙样结石，甚至是胆囊内充满型结石。胆囊结石成分有胆固醇性结石、胆色素性结石以及混合性结石等。胆固醇性结石通常是由于胆汁当中胆固醇过饱和、结晶、析出而形成的结石，胆固醇性结石如果比较小，患者可以尝试用通过药物进行溶石治疗。部分胆固醇性结石通过长时间用药，可以使结石逐渐变小，甚至有消失可能。药物溶石对于胆色素性结石、混合性结石基本没有效果，结石会逐渐增大，部分结石会引起明显疼痛症状，包括胆绞痛或急性胆囊炎，甚至是经由胆囊管掉入胆总管而引起明显疼痛、寒战、发热、黄疸等表现，建议尽早外科手术治疗。无症状胆囊结石可以定期检查，如果胆囊大小、形态、功能都正常，可以长时间观察，但如果胆囊已经丧失功能，胆囊萎缩或是胆囊充满型结石，即使没有症状也建议手术切除胆囊。

对于多发胆囊结石，技术层面而言，一般可进行保胆取石，但其并没有解决胆结石的形成原因。同时对于保胆取石后，胆囊结石再次复发，甚至癌变，没有过多积极作用。对于无症状胆囊结石患者，且胆囊功能、大小、形态正常，一般没有必要过早进行手术。保胆取石的治疗方式，目前存在较大争议，多数医院和医生反对保胆取石，但也有部分医生坚持进行保胆取石。目前没有相关证据，提示保胆取石优于经典胆囊切除。同时患者难以了解保胆取石后的并发症，以及潜在风险，所以应慎重看待此问题。对于反复出现胆绞痛、胆囊炎，以及胆囊功能受损的胆结石患者，应首选胆囊切除。

胆囊充满型结石在胆囊结石中较常见，一般首选治疗方法是胆囊切除。胆囊功能主要是储存和浓缩胆汁，如果胆囊内充满结石，此时胆囊没有任何功能，而保留没有功能的胆囊对于人体没有任何价值。同时充满型胆囊结石可能会合并炎症而导致疼痛，甚至有发生癌变的风险。对于充满型胆囊结石患者，继续保留胆囊有害无利，所以建议及时接受胆囊切除。目前多数胆囊切除可通过腹腔镜微创完成，胆囊切除术后对人体影响较小。尤其是充满型胆囊结石，胆囊已经丧失功能，而拿掉没有功能的器官对人体消化功能及患者健康和寿命，一般不会产生明显影响。

胆囊占位不一定是胆囊结石。胆囊结石是存在于胆囊腔内可以自由移动的结石，在影像学检查时可以明确诊断，包括腹部B超、CT、核磁等。B超可以发现胆囊腔内有单个或多个强回声，后方伴有声影且可以自由移动，CT核、磁同样也可以观察到结石大小、数量。通常医学上将胆囊占位归为胆囊肿瘤性疾病，部分胆囊占位是胆囊癌，部分胆囊占位是较大息肉，或是附着在胆囊壁上的胆汁淤积导致的胆泥，又或是慢性炎症以及胆囊腺肌症引起的胆囊壁局限性增厚。对于胆囊占位主要需明确占位性质，是否为恶性肿瘤或其他良性疾病。如果是恶性肿瘤，建议尽早进行外科手术治疗，而其他良性占位也可进行定期观察。

胆结石患者疼痛发作的一个重要诱发因素为不恰当饮食，在急性发作期，即使较清淡饮食也会引起疼痛症状。 原因在于胆囊是储存和浓缩胆汁的器官，在进食时胆囊收缩将胆汁排入胆管。而胆结石患者在进食时，胆囊收缩会将结石挤向胆囊管开口处，一旦出现结石嵌顿，会引起突发右上腹剧烈性绞痛。 患者进食高脂肪、高胆固醇食物，饮酒、暴饮暴食，会引起胆囊剧烈收缩，增加胆囊结石急性发作的可能。如果结石已经嵌顿在胆囊颈部，即使少量进食，胆囊收缩也无法将胆汁排入胆管，引起胆囊增大，继而易合并细菌感染导致急性胆囊炎。 疼痛持续存在需严格禁食禁水，避免进食进一步加重症状。

胆结石手术并不属于大手术，正常情况下，可通过腹腔镜微创方法进行胆囊切除。腹腔镜手术已经是目前治疗各种胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的首选治疗方法，95%以上的胆囊切除手术可通过腹腔镜完成，具有创伤小、恢复快、患者切口小、美观的优点。 进行胆囊切除时，在腹腔镜下通过镜头放大作用下，可使得解剖结构更为清楚、容易辨认。术后患者在当天或第2天即可出院，1周左右伤口愈合，恢复正常生活和工作。但胆结石手术也有较复杂情况，如反复发作急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿在胆囊颈部、压迫胆总管引起黄疸、胆囊局部解剖结构不清晰，甚至胆囊穿孔波及周围肠道、引起内瘘等，此类胆结石手术均较为复杂，有时较难通过微创手术完成，则需进行开腹手术。

胆结石保守治疗是指在慢性期通过饮食和药物控制，以及在急性发作时通过输液、抗炎、止痛等方法对症治疗，控制炎症发展。胆结石属于较常见的一种疾病，正常人群发生率在8%-15%，一半左右胆结石患者可终身没有明显症状，称为无症状或静止性胆囊结石，通常不需要特殊干预，定期检查及控制饮食即可。 胆结石患者饮食治疗强调低脂饮食，避免一次、大量进食高脂肪、高胆固醇食物，同时建议严格戒烟戒酒，以及减少食物中辛辣、刺激或易引起消化道不适的食物。胆囊结石患者如果出现慢性胆囊炎，常表现为腹胀、恶心、消化不良等。如果影像学检查发现胆囊功能正常，可通过对症利胆治疗并使用帮助消化药物缓解症状。急性发作的胆结石通常表现为胆绞痛或急性胆囊炎，可通过输液、使用抗生素及对症解痉止痛治疗控制症状。症状缓解后再根据具体情况选择外科手术，或继续保守观察治疗。

胆结石有可能引起黄疸。正常情况下，胆囊内结石停留在胆囊腔内，若未引起胆道梗阻或无明显腹痛症状，通常不会出现肝功能异常或黄疸。如果胆囊结石嵌顿在胆囊颈部，可使胆汁排出不畅继发细菌感染，表现为急性胆囊炎，炎症波及肝脏有可能会出现肝功能异常及黄疸。 如果胆囊内结石经由胆囊管掉入胆总管内，可引起胆总管结石，此种情况更易出现黄疸。原因在于正常胆总管靠近胆总管，开口于十二指肠，此部位胆管会逐渐变细。结石掉入胆总管内通常会卡住胆总管，引起胆汁无法正常进入肠道，继而出现胆道内压力升高，胆汁反流而表现为皮肤、巩膜黄染。部分患者会合并严重腹痛、寒战、发热，表现为急性化脓性胆管炎，此种情况需尽早通过外科干预进行治疗。