刘芳

检测乙肝病毒DNA采用不同检测试剂，其正常值不同，DNA正常值有＜500、＜100 、＜20等不同正常值水平。现在建议最好用高灵敏的乙肝病毒DNA检测试剂检测，高灵敏检测试剂正常值＜20，即便体内有较低乙肝病毒含量也能得到检测结果。通过检测HPV-DNA，可了解乙肝病毒在体内复制情况，通过检测乙肝病毒DNA，可判断部分慢乙肝抗病毒治疗效果。慢乙肝经过应用抗病毒药物，乙肝病毒DNA降到较低水平，要求抗病毒治疗效果HPV-DNA降得越低越好，减轻乙肝病毒对肝细胞损伤，降低肝硬化与肝癌发生几率，保证抗病毒治疗效果。如果经过抗病毒治疗，HPV-DNA没有降到较低水平，疗程达半年时间没有达到较好的DNA下降水平，需要调整抗病毒方案。

甲型病毒性肝炎的传播途径是通过消化道途径传播，即粪-口途径。此类患者的粪便中存在大量的甲型肝炎病毒，若粪便中的甲型肝炎病毒污染水，即可通过饮水进行感染，若污染食物，也会通过食物进行感染。比如甲型肝炎病毒污染水产品，在加热水产品时未将甲型肝炎病毒杀灭，则可能通过水产品导致感染。甲型病毒性肝炎是散发病例，若不注意生活卫生习惯，则易感染甲型病毒性肝炎。甲型病毒性肝炎通过消化道感染后，患者通常会出现急性病毒性肝炎的肝脏损伤过程，出现明显的乏力、食欲不振、厌油腻，甚至恶心、呕吐、黄疸等症状，所以甲型病毒性肝炎较易诊断。而患者出现甲型病毒性肝炎后不易再次感染，存在终身免疫。

乙型病毒性肝炎中的重型病毒性肝炎会致命，即患者会有生命危险。病毒性肝炎在临床上分为急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎，以及肝硬化和淤胆型肝炎。其中重型病毒性肝炎的病情较重，肝细胞大量坏死，坏死的范围可以达到50%，甚至70%以上。此时患者的临床表现非常严重，主要表现为极度乏力、厌食、腹胀、有出血倾向、有腹水，以及有意识障碍等肝性脑病的表现。此类患者的治疗难度非常大，死亡率非常高，所以此种类型的患者会有生命危险。通常重型病毒性肝炎存在诱因，如患者出现乙肝后，未及时就诊治疗或未及时休息，继续劳累、熬夜、饮酒或继发感染，或者患者在乙肝的基础上妊娠，且妊娠后未定期复查肝功能，出现肝脏负担的加重，以及未积极进行抗病毒治疗等，都会在乙肝的基础上诱发重型病毒性肝炎的出现。因此，如果患者避免上述诱发重型病毒性肝炎发生的原因，则可以预防重型病毒性肝炎。

女性肝炎患者早期症状与男性没有明显区别，早期症状主要表现为乏力、上腹胀满、肝区胀痛或者肝区不适，还有食欲不振、厌食油腻的表现。严重时会出现恶心、呕吐、黄疸，尿色呈浓茶水色，皮肤、巩膜黄染。急性期患者常会出现低热症状，但有黄疸表现的患者发热症状较少见。女性和男性肝炎的症状相比，女性症状通常会比男性轻，但也有女性肝损伤较重的时候，此时早期症状表现较严重甚至异常突出。

病毒性肝炎是由肝炎病毒对肝细胞造成的气球样变、嗜酸性变，导致肝细胞水肿、变性、坏死。而且变性范围与病情严重程度一致，轻症患者会出现点灶状坏死，重症患者会有桥接样坏死，肝衰竭患者则会出现大块状坏死。而慢性病毒性肝炎患者肝组织病变中会出现炎症损伤、变性坏死、纤维组织增生、肝组织再生。不同的临床类型病变损伤程度不同，尤其对于病毒性肝炎患者造成的肝衰竭，肝细胞会有大块状坏死，坏死范围＞50%，通常为50%-70%，临床表现较严重。病毒性肝炎导致的肝硬化会出现正常肝小叶消失以及假小叶形成，而且会有明显的炎症损伤。

黄疸性肝炎既见于甲型肝炎，也见于乙型肝炎，是病毒性肝炎临床分型中的一种类型。无论是甲型肝炎病毒感染，还是乙型肝炎病毒感染，均可出现黄疸性肝炎或者无黄疸性肝炎。所以不能判断具体是甲型肝炎病毒感染，还是乙型肝炎病毒感染。病毒性肝炎的临床分型中有急性肝炎、慢性肝炎，急性肝炎又分为急性黄疸性病毒性肝炎和急性无黄疸性病毒性肝炎。甲型肝炎在临床表现上主要为急性病毒性肝炎，可以表现为急性黄疸性肝炎，也可以表现为急性无黄疸性肝炎。而乙型肝炎除有急性肝炎的临床类型以外，也有慢性肝炎的临床类型。慢性乙型病毒性肝炎的患者也可出现皮肤、巩膜黄染，也出现黄疸性肝炎的临床表现，即皮肤、巩膜黄染，食欲不振、食欲减退、腹胀、乏力等。肝功能检查结果除转氨酶的升高外，也会有胆红素升高，如果胆红素达到正常的2倍以上，肉眼可见皮肤、巩膜黄染，患者会排茶水色的尿。所以黄疸性肝炎既见于甲型病毒性肝炎，也见于乙型病毒性肝炎中的急性肝炎，也可以为慢性肝炎。

自身免疫性肝炎和其他的肝炎之间，在临床表现上没有明显的区别。患者也是有乏力，与肝功能受损的情况轻重有关，同时会伴有食欲减退、厌吃油腻食物。严重的患者会有恶心、腹胀、肝区不适或者肝区疼痛，也有些患者会有皮肤、巩膜的黄染、浓茶水色尿。对于这样的表现，就要进一步做检查，不能通过症状判断肝损伤的原因。对于自身免疫性肝炎的患者，做肝脏相关的自身抗体检查，表现为抗核抗体水平升高，或者抗肝肾微粒抗体水平升高，同时会有免疫球蛋白中IgG水平的升高。这种情况下初步判断是自身免疫性肝炎，如果诊断得不是特别确切，可以做肝组织的活检。肝组织病理上，自身免疫性肝炎有特征性的表现，根据这些特点就可以作出判断，根据患者的情况，可以给出有效的治疗方案。

慢性乙型肝炎的抗病毒药物包括口服的核苷类抗病毒药，以及通过皮下注射的干扰素。核苷类的抗病毒药物包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、丙酚替诺福韦。这三种药物的选择要根据患者肾功能、年龄等具体情况，在专科医生指导下应用。另外干扰素既有抗乙肝病毒作用，也有抗纤维化和预防肝癌的作用，尤其是对于有肝硬化、肝癌家族史的年轻患者，可考虑选择，但是应除外肝硬化或者失代偿期肝硬化的情况。有早期肝硬化的患者，也可以考虑干扰素治疗，需在专科医生指导下选择药物，必须要定期随访。慢性乙型病毒性肝炎的治疗，要根据患者乙肝病毒的复制情况，以及是否对肝脏造成明显损伤，判断是否需要治疗。需化验乙肝五项、HBV-DNA、肝功能、血常规、甲胎蛋白以及肾功能，做肝、胆、脾彩超。通过这些检查来判断乙肝病毒复制是否活跃，对肝脏是否造成明显损伤，包括炎症损伤和纤维组织增生。如果这些检查还不足以做出判断，可进一步做肝弹性检查，即肝脏瞬时弹性成像，甚至可以行肝组织活检，帮助做出判断。如果乙肝病毒复制活跃，对肝脏造成的损伤较明显，肝脏炎症损伤达到了二级或者二级以上，纤维组织增生达到二期甚至以上，或者有肝硬化和肝癌家族史，甚至包括乙肝病毒的肝外损伤。此时要启动乙肝的抗病毒治疗，从而涉及到首选药物。

预防乙型病毒性肝炎不可以注射丙种球蛋白，预防乙型病毒性肝炎应注射乙肝疫苗。在我们国家乙肝疫苗的预防，就是三针注射预防法。成年人就是每次注射20μg重组酵母乙肝疫苗，儿童注射10μg重组酵母乙肝疫苗，分别在0、1、6个月注射一针。完成第三针的乙肝疫苗注射以后，1-2个月要化验一下乙肝病毒表面抗体，如果表面抗体的水平达到10mIU/ml，就说明注射成功。10mIU/ml以上的乙肝病毒表面抗体的水平，就可以保护人体免受乙肝病毒的感染。对于乙肝5项全阴性的人群、乙肝感染有高危因素的人群如医务工作者、经常接触血液制品的人群如血库、血站的人员，还有经常做血液透析、血液滤过的慢性肾病患者。另外就是免疫功能低下的人群，如长期用免疫制剂的患者、血糖控制不理想的糖尿病患者，或者是HIV感染者以及静脉吸毒的人员，都要规范注射乙肝疫苗，以获得乙肝的免疫力。

丙型肝炎抗体阳性，说明感染过丙肝病毒，需要进一步检测丙肝病毒的RNA，即丙型肝炎病毒的核酸。如果能检测到核酸，说明体内有丙肝病毒感染，需要进行抗丙肝病毒治疗。如果检测不到，则考虑感染过丙肝病毒，但是现在体内已经没有病毒，不需要治疗。无论丙肝病毒是否对肝功能造成损伤，都需要抗丙肝病毒的治疗。只有将丙肝病毒清除，才能阻止病情发展，阻止朝肝硬化和肝癌发展。目前抗丙肝病毒的药物疗效非常好，通常使用口服的小分子化合物，称为DAA，抗病毒作用可以达到95%以上，疗效非常好，疗程为3-6个月。丙肝病毒感染以后，如果病毒复制活跃，造成肝硬化，甚至肝癌的发生，所以只要出现丙肝病毒阳性，就需要进行抗病毒治疗。