刘芳

乙肝免疫耐受期如果有肝硬化家族史，或肝癌家族史，年龄达到30岁或30岁以上，建议抗病毒治疗。乙肝免疫耐受期多见于儿童和青少年，表现为表面抗原的水平比较高，大约在7-8×10^9以上，e抗原阳性、HBV-DNA在7×10^8以上，而且肝功能正常，肝组织病理显示炎症损伤和纤维化都不明显，这种情况称为免疫耐受期。如果年龄比较小，30岁内不抗病毒治疗，病情进展比较缓慢，而且这时抗病毒治疗，由于处于免疫耐受期，对抗病毒药物的应答效果不好，所以建议在30岁内的患者，可以不抗病毒治疗。随着年龄增长，免疫力、免疫功能变化，30岁后病情变化的几率增多。对于有肝硬化和肝癌家族史的患者，癌变、肝硬化发生的几率也会增加，所以30岁及30岁以上的患者，即便是处于免疫耐受期，也建议积极抗病毒治疗。

肝硬化的病理，是多种损伤肝因素，导致肝细胞反复变性坏死，而出现纤维组织的反复增生，纤维组织可以包绕坏死的肝细胞和再生肝细胞，形成假小叶，同时假小叶压迫门静脉系统，导致门脉高压。各种导致肝脏反复损伤的疾病，均可能造成肝硬化，损伤肝脏的常见原因有以下几种：1、乙型病毒性肝炎：乙型肝炎病毒感染导致慢性乙型病毒性肝炎，可能造成肝细胞反复损伤；2、丙型病毒性肝炎：丙型肝炎病毒感染导致丙型病毒性肝炎，而形成肝硬化；3、饮酒：酒精可能导致长期、反复肝组织的脂肪变性，而形成肝硬化；4、药物损伤：服用某些药物可能导致肝内血管损伤，而形成肝硬化；5、其它原因：自身免疫性肝病和遗传代谢性肝病，也可能造成肝硬化。

胰岛素是一个降糖药，如果血糖不高，不需要应用胰岛素。肝脏是合成和储存糖原的器官，肝硬化以后合成储存能力减退，对肝糖原的储存功能减退。如果在血糖比较低，或稍微高出正常范围时，应用胰岛素，容易诱发低血糖，对身体影响严重。肝硬化的患者，如果合并糖尿病，或继发消化道的出血或者感染，会出现一过性的血糖升高。若空腹血糖在8mmol/L以上，餐后2小时的血糖超过(9-10)mmol/L，需要应用胰岛素。

肝硬化患者出现肋骨的疼痛，主要见于以下情况：1、骨质疏松：肝硬化以后，饮食摄入的含钙的食物，以及含维生素D的食物减少，肠道对钙和维生素的吸收功能低下。所以肝硬化的患者，出现骨质疏松的几率较高。如果有外伤撞击或者挤压，就有可能导致肋骨的骨折，出现肋骨疼痛，要做骨密度的检查，是否有骨质疏松；2、肿瘤转移：肝硬化患者继发肝癌，肿瘤转移到肋骨，也会出现肋骨疼痛。需要做X片的检查来确定，肋骨有无骨折以及骨头的破坏。

肝硬化出现腹水、消化道出血，一般提示为肝硬化终末期，即失代偿期肝硬化，甚至往往患者已合并肝功能衰竭。出现腹水、消化道出血的原因是肝硬化门脉高压导致食管-胃底静脉曲张破裂出血，肝硬化晚期表现具体如下：1、反复消化道出血：患者凝血功能异常，表现为凝血酶原活动度下降，一般低于40%以下，且血小板计数明显减少，有凝血功能的血液成分受到影响；2、腹水：门脉高压导致门静脉系统静水压升高，门静脉系统水分向腹腔渗透；3、肝硬化低蛋白血症：肝脏合成白蛋白能力减退，导致低蛋白血症，而白蛋白是维持血液中胶体渗透压的重要物质，一般低于32g/L时会出现腹水；4、其他表现：肝性脑病、肝肾综合征等都是失代偿期肝硬化终末期表现，此时患者已发展到病情晚期，且生存期明显缩短。

甲型肝炎具有一定传染性，主要通过消化道传播。甲型肝炎患者的粪便中含有大量的甲肝病毒，污染水或者食物后，会造成水型或者食物型的流行。在日常生活中，如果不注意手卫生和饮食卫生，也会造成甲型肝炎的散发病例。甲肝病毒如果污染海产品，海产品在加工制作时，加热的温度不够高，病毒没有被杀灭，也可以通过进食海产品感染，所以甲型肝炎要进行消化道隔离。儿童是甲肝的高发人群，部分成年人感染甲肝病毒后成为隐性感染者，对甲肝病毒有一定免疫力，不会再罹患甲肝，此外患有甲肝的儿童或者病人也会得到持久的免疫力。对于甲肝的易感人群，可以注射甲肝疫苗，进而获得终身免疫力。

急性普通型病毒性肝炎的肝组织病变特点，主要表现为肝细胞变性、水肿。变性以气球样变和嗜酸性变为主，因为病变呈弥漫性，而且肝细胞由于水肿，部分细胞内的酶主要是谷丙转氨酶，会渗透到细胞外进入到血液中。在生化学指标上，则反应为谷丙转氨酶升高。细胞内的结构，称为细胞器，如果细胞器受到损伤，细胞器内的酶即谷草转氨酶，也会渗出到细胞外，从而导致谷草转氨酶升高。急性普通型病毒性肝炎的患者，在生化学上表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，升高越明显，反映肝细胞受损越严重。肝细胞除变性即气球样变，以及肝细胞水肿以外，还会出现点灶状坏死。坏死的程度亦和病情轻重有关，如果坏死越严重，患者的症状也会越严重，而生化学指标，也表现为肝功能异常更为严重。

胆汁淤积型肝炎为病毒性肝炎中的一种特殊临床类型，可以治好。患者通常表现为皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，以及大便颜色变浅，呈灰白色，同时伴有食欲不振、腹胀。肝功能检查胆红素升高，以直接胆红素升高为主，转氨酶升高幅度较小，或转氨酶可能轻度升高，伴有转肽酶和碱性磷酸酶升高，而白蛋白可以轻度下降或下降不明显，凝血功能指标正常，彩超表现为肝脏轻度肿大。患者需要清淡饮食，不要食用动物脂肪，尽量控制肉制品摄入，可以食用奶制品或蛋、奶。因为胆汁淤积型肝炎的胆汁分泌异常，食用过多油腻食物，会增加患者上腹不适症状。治疗上需要卧床休息，应用抗炎、保肝、退黄药物，主要应用甘草甜素类药物，具有抗炎、保肝作用，退黄药物包括S-腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸。虽然病程稍长，但一般经过积极治疗，均能治愈。

乙肝病毒核心抗体阳性有以下意义：1、患者感染乙肝病毒后，乙肝病毒的核心抗原作用于人体免疫细胞，产生核心抗体。化验乙肝五项只有单纯的核心抗体阳性，其它四项是阴性，肝功能正常，多见于既往感染乙肝病毒，体内没有乙肝病毒。核心抗体对身体没有保护作用，需注射乙肝疫苗，注射乙肝疫苗的目的是刺激机体产生表面抗体，如果表面抗体转变为阳性，说明后期不会再感染乙肝病毒；2、单纯的核心抗体阳性，肝功能异常，进一步检测HBV-DNA，表现为阳性，这种情况属于乙肝病毒的隐匿感染，即隐匿性乙型肝炎，说明体内有乙肝病毒复制，患者需要测HBV-DNA。如果肝功能反复异常，需要进行肝脏活检，确定是否属于隐匿性乙肝，是否需要抗病毒治疗。患者在查体过程中发现单纯的核心抗体阳性，需具体情况、具体分析，建议到肝病专科就诊，如感染科、肝病科，由专科医生判断是否既往感染乙肝病毒或者隐匿性乙型肝炎，两种情况处理不同，预后不同。

人体感染丙型肝炎病毒后，会产生丙肝病毒抗体，所以检测丙肝病毒抗体呈阴性，说明没有感染丙肝病毒。如果是阳性，说明感染了丙肝病毒。所以在健康查体或者进行术前8项的检查时，都要检查丙肝抗体，通过丙肝病毒抗体的阳性或者阴性，判断是否感染丙肝病毒。对于有过输血史的人，要检测丙肝病毒抗体，筛查输血的人是否感染过丙型肝炎，因为丙型肝炎主要通过输血或者输血制品的途径感染。如果检测丙肝病毒抗体阳性，说明感染过丙肝病毒，要进一步检查丙肝核酸，即HCV-RNA。如果HCV-RNA检查呈阳性，说明体内丙肝病毒复制活跃，患者可能会有肝功能异常或者肝硬化。任何情况下，只要检测出HCV-RNA阳性，就需要进行丙型肝炎抗病毒治疗。