王东

肝癌晚期靶向药物治疗主要是指针对肿瘤新生血管形成的抗血管靶向药物治疗，靶向药物通常可阻断肿瘤生长新生血管，比如抑制VEGF、FGF2等信号通路，可抑制肿瘤新生血管形成，切断肿瘤营养，继而对肿瘤生长起到抑制作用。现在靶向药物种类较多，有进口靶向药物，也有国产靶向药物；有一线治疗晚期肝癌靶向药物，也有在一线治疗失败后使用的二线靶向治疗药物。靶向药物可和免疫治疗、全身化疗联合使用，也可和局部治疗联合，包括介入、放疗、消融以及外科手术等，目的是抑制肿瘤生长、延缓肿瘤复发及转化为可手术切除的肝癌。通过靶向和联合免疫治疗，现在对于晚期肝癌的治疗效果已得到明显改善。

肝癌是肝脏恶性肿瘤，根据肿瘤来源又可分为原发性肝癌和转移性肝癌，均属于恶性肿瘤。原发性肝癌是来自于肝细胞或者肝内胆管细胞而形成的病变，常见于慢性乙肝或丙肝感染者。长时间饮酒、严重脂肪肝、肝硬化，或者有家族原发性肝癌史患者，均属于肝癌高危人群。肝脏以外的恶性肿瘤，如肺癌、胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌、胆管癌等，均可转移到肝脏。转移到肝脏的肿瘤病理和原发肿瘤相同，所以肝脏恶性肿瘤与肝癌是意思相同。但在诊断肝癌同时，还需判断肿瘤来源及临床分期，才能够用于指导治疗。如果肿瘤分期比较早，患者肝脏功能尚可，建议尽早手术切除，有可能获得治愈，而中晚期肝癌通常需采取介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合方法。

肝癌转移骨头即肝癌合并骨转移，属于Ⅲb期或晚期，目前治疗主要是通过全身系统治疗和对症治疗，控制肿瘤、延缓生命、减轻症状，但较难治愈，原因在于肝癌合并骨转移提示血液中有肿瘤细胞。出现一处骨转移，意味着可能会出现多处骨转移，或有肺、肝脏内部以及其他部位转移。肝外转移总体预后比较差，以往认为可能只有数月寿命。现在有靶向药物、免疫治疗，可能将肝外转移晚期肝癌患者预期生存时间延长到2年左右。对于局部骨转移，如果出现疼痛、病理性骨折，甚至是压迫引起截瘫，需要通过外科手术改善症状。对于单纯疼痛或局限性骨转移，可采取局部放疗控制症状。总体而言，肝癌合并肝外转移预后比早期肝癌差。

慢性胆囊炎可能会发展为胆囊癌，胆囊癌是恶性程度较高的肿瘤。目前发现大多数胆囊癌，均是在胆结石合并胆囊炎基础上形成。尤其是对于胆囊结石病史较长，老年患者长时间的慢性胆囊炎，胆囊壁显著增厚或钙化，胆囊萎缩，或者家族中有胆囊癌病史的情况，胆囊炎的确是胆囊癌的危险因素。但总体而言，由于胆囊结石发病患者较多，所以绝大多数胆囊结石合并胆囊炎，不会发展成为胆囊癌，但胆囊癌的确比胆囊结石预后要差。所以对于有症状的胆囊结石患者，胆囊功能已经基本丧失，包括充满型胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊壁钙化等，存在一定癌变风险的胆囊结石，要严格把握手术指征。

在献血时要进行肝炎病毒筛查，还包括梅毒、艾滋病等传染性疾病的筛查。如果查出丙肝抗体，则不能献血，提示既往可能感染过丙肝病毒。丙肝病毒和乙肝病毒都属于慢性肝炎病毒，容易引起慢性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化。乙肝和丙肝主要通过血液传播，所以如果献血者查出丙肝抗体，提示丙肝病毒感染，这样的血液输给其他健康人会引起丙肝病毒感染。正常人对于丙肝病毒没有免疫力，即使产生丙肝抗体，也并不代表机体产生免疫力，还需检查丙肝病毒RNA，如果有病毒的活跃复制，则需进行抗病毒治疗。所以在献血时，为了保证接受血液人的安全，存在丙肝病毒感染、乙肝病毒感染及肝功能不正常的献血者都不合格，为了减少由于输血而导致的传染性疾病，不能将这些血液输给其他人。

胰头癌CT增强表现是在胰头区域发现有占位性疾病，平扫时呈现低密度或者等密度影，强化后由于胰腺癌属于乏血供的肿瘤，反而会出现密度低于正常胰腺组织的影像。胰头肿瘤可压迫胆管，会引起胆管扩张及胆囊明显增大、淤胆表现，也会引起胰管扩张。由于胰管是贯穿胰腺进入十二指肠的管道结构，由于肿瘤生长在胰头部位，通常会引起胰体尾部的胰管明显扩张。胰头癌还可能会侵犯周围血管，特别是肠系膜上静脉、肠系膜上动脉，或在胰腺周围出现淋巴结转移，甚至侵犯腹腔干、肝脏血管以及出现肝转移的表现。

门静脉高压症是指各种原因导致的以门静脉压力升高为特点的综合征，一系列疾病都可以导致，而不只是其中某一种。门静脉高压症在我国大多数是由于肝硬化导致的，乙肝病毒感染、丙肝病毒感染都可以导致肝硬化，肝硬化会继发门静脉高压症。另外长期饮酒出现的酒精性肝硬化、南方血吸虫病也会导致门静脉高压症，某些胰腺疾病或者一些先天性的代谢性疾病也会引发门静脉高压症。门静脉高压症的临床表现以门静脉压力升高，继发出现食道胃底静脉曲张，脾大、脾功能亢进、腹水为临床特点。因此门静脉高压症到现在为止仍然是严重威胁到我国人民身体健康的疾病，要非常重视。

出现黄疸的原因包括血液系统疾病、肝脏疾病、胆道梗阻疾病等，黄疸主要是由于血液当中胆红素水平异常升高所致，无论是胆红素生成过多，还是胆红素的代谢转化障碍，以及胆红素排出受阻，都会引起黄疸的出现。具体原因如下：1、血液系统疾病：主要是由于溶血导致红细胞被过量破坏，而引起胆红素生成过多；2、肝脏疾病：由于严重的肝脏受损，无论是慢性肝病导致的肝硬化，还是严重的急性肝功能受损，甚至是肝功能衰竭都会出现胆红素的异常升高；3、胆道梗阻：主要是由于结石、炎症、异物、肿瘤引起胆道的闭塞，胆汁无法正常进入到肠道，继而出现胆汁反流。伴随胆汁反流，进入到血液当中的胆红素也会引起黄疸的发生。某些先天性因素，像先天性胆红素代谢障碍或者新生儿生理性黄疸，也会由于某些原因不明或者某些代谢酶的缺乏表现为黄疸。

黄疸偏高的临床意义是提示胆红素代谢、转化、排泄出现问题，可能是先天性胆红素代谢障碍，称为生理性黄疸。但需结合相应影像学检查、既往临床病史、动态观察，才能确认导致胆红素偏高的具体原因。部分年轻人体检时发现胆红素轻微升高，但没有不适症状，也没有慢性肝病，同时不存在不良饮食和生活习惯，则往往是先天性或生理性胆红素代谢异常，不需要特别关注。引起胆红素病理性升高的常见疾病包括血液系统的溶血性疾病，如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症，引起红细胞过多破坏时，可造成间接胆红素升高为主的黄疸。此外，慢性肝病、急性肝损伤，包括肝炎、病毒感染、药物性肝损伤及过量饮酒引起的酒精性肝病、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等，均可引起肝脏疾病相关胆红素升高。胆管结石、胆管炎、胆管肿瘤等引起胆道梗阻时，可同时出现胆红素升高和胆管扩张。

一般针对低蛋白血症导致的肝性腹水，白蛋白有消退腹水的作用。肝病特别是肝硬化晚期，患者常出现腹水，一般与肝脏合成白蛋白能力下降有关，也可能是肝硬化门静脉高压症、血管通透性增高、水钠潴留引起。所以补充白蛋白的同时建议使用利尿药物，同时控制食物当中过多盐分摄入，避免出现水钠潴留。对于合并有肾功能受损、肝肾综合征的患者，可应用血管活性药物，有利于腹水消退。对于非低蛋白血症导致的腹水，补充白蛋白可能未必能达到消退腹水的目的，如癌性腹水、肾性腹水、心源性腹水，还有腹腔内感染或腹腔内出现胆汁瘘、胰瘘、乳糜漏等，需针对不同病因采取相应治疗。