刘芳

肝硬化患者可以食用葡萄，葡萄含有丰富维生素C、果糖。但食用葡萄时要注意清洗干净，原因在于葡萄粒不易洗干净，有时会带皮进食，容易诱发患者出现腹泻而导致肠炎。肝硬化患者肠道功能紊乱，易腹泻，若食用葡萄时不注意卫生，更易出现腹泻。肝硬化患者在食用较小、不易洗干净的水果时，需清洗干净再食用。带有皮的葡萄，需要将皮剥掉后食用，因为葡萄皮中含有粗纤维，会增加消化道出血的风险。建议肝硬化患者进食应季水果，常吃的水果如苹果、梨、柚子以及橙子，均含有丰富维生素C、果糖以及膳食纤维。进食水果时，若纤维素较粗，需要剥掉皮，食用含有细纤维的水果，同时也需要注意卫生。

肝硬化患者出现乳房增大，属于肝硬化严重的表现。肝硬化患者发生乳房增大，常见于以下原因：1、雌激素代谢减少：肝硬化失代偿期，也称作肝硬化终末期，由于肝脏代谢、解毒能力减退，导致雌激素在肝脏的代谢减少，使雌激素水平升高而使患者乳房增大；2、雄激素向雌激素转化增加：肝脏也可以影响雄激素对雌激素的转化，导致雄激素向雌激素转化增加，也是导致雌激素水平升高的原因；3、使用螺内酯：如果肝硬化失代偿期患者长期服用螺内酯，也可能影响体内激素水平，导致乳房增大。螺内酯属于利尿药，部分男性患者服用螺内酯后可能引起乳房增大等情况。通常雌激素水平升高或体内激素水平变化主要是肝脏的代谢功能减退所引起，多见于肝硬化终末期或肝硬化失代偿期的患者。如果雌激素水平升高，男性患者可能出现乳房增大和乳房胀痛、性功能减退等症状，而对于女性患者，可能出现不孕不育症以及月经失调等症状。

彩超或超声显示肝内光点密集是脂肪肝的表现，脂肪肝在超声检查时显示为肝脏回声呈致密、密集回声，表现为明亮肝的特点。肝硬化在超声表现为肝脏萎缩，即肝脏形态缩小，左右叶比例失调，右叶缩小，左叶代偿性增大且出现伪装叶，左右叶间的肝裂增宽，肝被膜凹凸不平，肝实质回声增粗、增强，临床称为结节感，且是不均匀结节感，肝内门静脉系统增宽，胆囊壁增厚，甚至有双边增厚、脾脏增大、脾脏静脉迂曲增粗，便是肝硬化的特征。肝硬化在彩超检查时不显示为致密光点，致密光点是脂肪肝表现。脂肪肝在超声显示为致密、明亮肝脏特点，而且肝、肾反差增大，肝内管道结构模糊不清，而且肝脏呈轻、中度的增大表现。

早期肝硬化，一般服用恩替卡韦0.5-1年，病情能得到控制。恩替卡韦是口服的核苷类抗病毒药，能抑制乙肝病毒复制，从而减轻病毒对肝脏的炎症损伤，且阻止纤维组织增生。通过抗病毒治疗，肝硬化病情会得到控制。如果长期口服，对于早期肝硬化患者而言，有一部分患者会得到逆转。即能阻止代偿期肝硬化向失代偿期发展，且能降低肝硬化发生癌变的风险。所以对于乙肝肝硬化患者，应该早期积极应用恩替卡韦。对于早期肝硬化，要求HBV-DNA，即乙肝病毒复制指标阳性的情况下，建议应用恩替卡韦。应用恩替卡韦时，肝硬化患者应避免停药，从现在抗病毒治疗的水平考虑，恩替卡韦需要终身应用。不能因为检测不到HBV-DNA，病情控制便停药。停药后病毒会重新活跃，增加对肝脏的损伤。恩替卡韦是抑制病毒的药物，不能将乙肝病毒彻底清除。用药过程中，需要注意定期复查。要求肝硬化患者3-6个月复查1次，尽量3个月复查1次。复查目的是要了解恩替卡韦抗病毒的效果如何，同时要及时发现恩替卡韦出现耐药，需要及时调整治疗。

针对肝硬化的治疗是综合治疗，包括针对病因、针对肝功能恢复方面以及针对并发症的治疗，具体如下：1、对因治疗用药：引起肝硬化的病因较多，包括病毒性肝炎相关肝硬化、药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化，以及遗传代谢性疾病导致的肝硬化、脂肪肝相关肝硬化、酒精性肝硬化等。对于病毒性肝炎、乙肝病毒相关肝硬化，要积极应用抗乙肝病毒的药物，抗乙肝病毒的药物首选核苷类药物，包括丙酚替诺福韦、替诺福韦二吡呋酯以及恩替卡韦，这三种药物都比较好。针对自身免疫性肝病的药物，在病因上是应用免疫抑制剂，免疫性肝炎要针对病情来选择免疫抑制剂，如激素类药物，针对原发性胆汁性胆管炎的药物用熊去氧胆酸最适合。遗传代谢性肝病方面，如肝豆状核变性导致的肝硬化要用驱铜药，优先选择青霉胺；2、针对肝硬化并发症的治疗用药：不同并发症要选择不同的药物，如肝硬化合并肝性脑病，就要应用门冬氨酸、鸟氨酸来降血胺。如果合并腹水、感染，就要有针对性地应用抗生素。如果有消化道出血，就要用降门脉压的药物，而且可以选择镜下进行治疗；3、针对肝功能恢复的治疗用药：如果肝功能出现问题，要结合保肝药，保肝药物有降转氨酶的药物如异甘草酸镁，退黄的药物如丁二磺酸腺苷蛋氨酸。

新冠疫苗即新型冠状病毒疫苗，代偿期肝硬化患者可以注射新型冠状病毒疫苗，因为代偿期肝硬化患者的肝功能基本在正常范围，所以建议患者注射新型冠状病毒疫苗。肝硬化患者属于免疫功能低下的人群，肝硬化患者感染新型冠状病毒后临床表现比较重，死亡率比较高，病情治疗难度较大，需要进行保护。建议代偿期肝硬化患者要积极注射新型冠状病毒疫苗，保护人体免受新型冠状病毒感染。过敏体质的代偿期肝硬化患者，如果对两种以上的药物过敏或吃高蛋白的食物，如海鲜、牛肉羊肉，容易出皮疹，此时不建议患者注射新型冠状病毒疫苗，因为注射新型冠状病毒疫苗后发生的过敏反应会比较严重，所以不建议注射新型冠状病毒疫苗。对于代偿期的肝硬化患者，在肝功能比较稳定的情况下，建议积极去注射新型冠状病毒疫苗。

肝硬化患者血压偏低的原因，主要如下：1、胃肠道吸收功能减退：肝硬化患者通常因为胃肠道吸收功能减退，食欲较差，对于部分营养物质摄入也较少，尤其是失代偿期肝硬化，通常比较消瘦，患者通常伴有血容量偏少的状态，出现血压偏低，较为常见。患者通常容易伴有头晕，一活动便有心慌的症状；2、肝硬化合并腹水：如果肝硬化患者合并有腹水或腹水量较大时，也会影响到全身的有效血容量，此时也会出现血压偏低；3、其它因素：如果肝硬化患者出现血压偏低，同时伴有上腹不适、腹胀的状态，要注意是否出现消化道出血。即便患者没有呕血、便血，出血后，血液在胃肠道聚集，患者会有上腹部，甚至腹部不适，此时较易出现低血压，患者便会有头晕、黑蒙，即眼前发黑，甚至全身出冷汗及四肢冷凉，甚至尿量减少等明显血容量不足的表现。

肝硬化肝癌晚期死前3天即临终前症状，会出现昏迷、反复的消化道出血、严重腹胀、尿量减少、电解质紊乱、肾功能衰竭及中枢性发热等表现。肝硬化肝癌晚期死前3天的症状，主要是肝硬化失代偿期的临终前表现，如合并顽固性、难治性上消化道出血，患者会有反复呕血、便血。难以控制的消化道出血，会导致患者出现低血压休克、严重贫血，引起患者的意识障碍。由于消化道出血，可能合并肝性脑病，则会出现昏迷、意识障碍，同时就会伴有血压下降、腹水、顽固性腹胀、尿量明显减少。此时肾功能衰竭，将产生肌酐升高、电解质紊乱等。另外肝硬化肝癌晚期还会出现发热，可能是癌性发热，或继发腹腔感染也会有顽固性发热，另外也可见于肝性脑病导致中枢性高热等表现。

造成肝脏急性损伤的病毒性肝炎，一般不会发展为肝硬化。在临床上，甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒导致的肝炎，只表现为急性病毒性肝炎，不会发展为肝硬化。若成年人感染乙型肝炎病毒，主要表现为急性乙型病毒性肝炎，不到10%的人可发展为慢性乙型肝炎。这种急性乙型肝炎病毒感染，不会发展为慢性肝炎，就不会发展为肝硬化。所以表现为急性肝损伤的病毒性肝炎，在肝功能恢复后，体内病毒清除，不会发展为肝硬化。

乙肝小三阳即乙型肝炎小三阳。大部分乙型肝炎小三阳患者出现肝癌前，先发展成肝硬化，也有极少乙型肝炎小三阳患者，或者乙型肝炎患者，不经过肝硬化直接发生癌变，但是几率较低，不到5%。乙型肝炎小三阳的患者，如果不经过有效的抗病毒治疗，自然病程的发展，每年发生肝硬化的几率为3%-6%。肝硬化的患者发生癌变的几率会明显增加，每年发生癌变的几率达到5%-6%左右。所以对乙型肝炎的患者，一定要积极控制疾病，阻止发展为肝硬化，降低发生癌变的几率。对于乙型肝炎患者的治疗，抗病毒治疗较关键。通过抑制乙型肝炎病毒的复制，减少肝脏的炎症损伤，以及肝脏中纤维组织的增生，减少肝硬化和肝癌的发生，也会减少肝功能的失代偿。患者的生存期得到延长，生活质量也会得到改善。