迟骋

感染性休克最常见的病原菌是革兰氏阴性菌，如不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等，其他的如痢疾杆菌也可以引起感染性休克。此外肺炎球菌、粪球菌等革兰氏阳性菌，也可以引起感染性休克。还有部分病毒感染，以及支原体、衣原体感染也可以引起感染性休克。感染性休克主要是由于病原微生物及其毒素，通过抗原抗体复合物途径，激活人体内的交感-肾上腺髓质系统、补体系统等，使其分泌大量的儿茶酚胺，从而引起微循环的障碍、重要脏器的灌注不足以及再灌注损伤，而发生一系列的临床综合征。感染性休克的抢救，首先是液体的复苏，因为感染性休克早期的主要表现为重要脏器的低灌注状态。因此早期液体复苏的目标是在感染性休克6h内，使患者的尿量≥0.5mL/kg/h。其次要求平均动脉压≥65mmHg，中心静脉压维持在8-12mmHg，中心静脉一般是上腔静脉的血氧饱和度≥70%。在给予患者液体复苏的同时，还要予以积极的抗感染治疗，可以根据病原微生物的药敏试验，选择敏感性高的抗生素进行治疗。

休克卧位也称为休克体位，是指下肢抬高15-20度，头部抬高20-30度。休克卧位是休克治疗的一般性措施，一般性措施中除需摆出休克卧位外，还需给予患者吸氧、保温，必要时还会给患者进行镇静治疗。除一般性措施外，休克的治疗方式还包括积极输液、补液，纠正代谢性酸中毒和给予血管活性药物等，具体如下：1、积极输液、补液：补充患者的有效循环血容量，因为不管是何种类型的休克，其根本的病理生理学改变是有效循环血容量不足。因此对于发生休克的患者，需积极补充有效循环血容量，临床常用盐水类的晶体液，以及羟乙基淀粉、血浆制品类的胶体液；2、纠正代谢性酸中毒：在补充有效循环血容量的同时，需积极纠正患者的代谢性酸中毒，因为发生休克时患者会出现乳酸堆积，而导致比较严重的代谢性酸中毒。因此可以通过使用碳酸氢钠类的药物，纠正代谢性酸中毒；3、给予血管活性药物：比如常用的升压药，如去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺等，上述药物的使用可以维持患者的正常血压；4、针对病因治疗：如感染中毒性休克，需积极进行抗感染治疗。失血性休克、低血容量性休克，需积极输血、输液。过敏性休克，需积极应用肾上腺素等。

休克急救措施包括一般护理、补充血容量、纠正酸中毒、药物治疗等，具体如下：1、一般护理：要保证患者处于休克卧位，休克卧位指的是下肢抬高15-20度，头部抬高20-30度，同时予以患者吸氧、监测，必要时给予患者镇静、镇痛治疗；2、补充血容量：无论何种类型的休克，根本病理、生理学改变是有效循环血容量不足导致。所以对于休克的患者要积极补液，补充有效循环血容量。临床上常用的补液包括生理盐水等晶体液，还有血浆、羟乙基淀粉等胶体液；3、纠正酸中毒：发生休克时患者体内乳酸大量堆积，会引起代谢性酸中毒，因此必要时要予以碳酸氢钠等药物，进行纠正酸中毒的治疗；4、药物治疗：给予患者血管活性药，如常用的间羟胺、去甲肾上腺素、多巴胺等药物，能够提高患者血管收缩性，维持血压；5、对因治疗：常见的休克病因包括失血、失液导致的低血容量休克，还有严重感染、严重过敏、疼痛导致的感染中毒性休克、过敏性休克、神经源性休克，还有心肌梗死、心肌炎导致的心源性休克，以及肺栓塞等导致的梗阻性休克，要针对病因给予对因治疗，才能够从根本上逆转休克。

青霉素过敏性休克是一种以急性周围循环灌注不足引发的速发型变态反应。一旦使用不当发生过敏反应，可能会危及生命。一般发生青霉素过敏休克后，要立刻停用正在使用的青霉素类药物，包括静脉和口服的药物。同时需快速开放2条以上的静脉通路，大量进行补液，维持有效循环血容量。治疗青霉素过敏休克的首选药物是肾上腺素，采用肌注或皮下给药方式，现在更推荐肌注，起效更为迅速。严重患者可以反复给药，必要时给予静脉持续滴注给药。开放静脉通道后，除快速补足血容量外，可以应用糖皮激素类药物进行治疗，如地塞米松、甲强龙、氢化可的松等。还可以给予患者静脉的茶碱类药物，缓解支气管痉挛。因为支气管痉挛或喉头水肿导致的窒息，是青霉素过敏休克患者死亡的最常见原因。因此要保持患者呼吸道通畅，必要时通过气管插管或气管切开方式，维持患者的正常呼吸。

微循环休克的分期如下：1、缺血性缺氧期：在此阶段毛细血管前括约肌、微动脉、后微动脉，在儿茶酚胺刺激下出现收缩，使血液不能进入毛细血管网。而通过动静脉吻合支或者直接通路，回流到静脉系统，使毛细血管内出现缺血、缺氧的状态，上述状态是微循环休克早期典型的微循环特点。在此时期皮肤和肾脏对儿茶酚胺比较敏感，缺血比较显著，患者会出现皮肤湿冷、尿量减少、肾功能损害等临床表现。冠状动脉和脑动脉对儿茶酚胺的敏感性相对较差，在休克早期患者心脏和大脑供血还可以维持，患者在此时期可不出现血压下降；2、淤血性缺氧期：随着休克进行进入微循环二期，即休克中期或淤血性缺氧期。毛细血管前括约肌、微动脉、后微动脉对儿茶酚胺敏感性逐渐降低，自律性丧失，出现括约肌舒张，血液大量进入毛细血管网，在毛细血管中呈现瘀滞状态；3、休克晚期：如果休克仍旧没有得到及时纠正，会进入微循环三期，即休克晚期。患者会出现弥散性血管内凝血，以及多脏器功能衰竭。

发生休克后要立刻开始抢救，否则将会危及患者生命，休克急救包括休克体位、补充血容量、使用血管活性药物、纠正代谢性酸中毒、纠正原发病等，具体内容如下：1、休克体位：指下肢抬高15-20度，头部抬高20-30度，此为休克体位；2、补充血容量：各种原因休克均会导致患者有效循环血容量不足，休克抢救中，需要及时、快速补充有效循环血容量，即液体复苏、输液，目前临床液体主要分为晶体液和胶体液，晶体液以生理盐水常见，胶体液以万文常见即羟乙基淀粉，包括血浆制品等，休克时补充晶体液或胶体液哪种较好，目前临床上没有统一结论，根据患者休克原因、程度、丢失液体成分决定优先输注哪种液体；3、血管活性药物：在充分液体复苏基础上，如果患者血压仍偏低，此时需要考虑使用血管活性药物即升压药，比如去甲肾上腺素、多巴胺等，维持患者血压；4、纠正代谢性酸中毒：各种原因休克均会导致患者乳酸堆积，发生明显代谢性酸中毒，pH值较低，此种情况影响患者生命安全，需要积极纠正代谢性酸中毒；5、纠正原发病：包括低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克以及分布休克，根据不同休克原因，针对病因进行治疗。

休克代偿期，也叫休克早期，患者会出现的临床表现包括以下几方面：1、患者会出现烦躁、肢体湿冷、发绀、心率增快、尿量减少，心和脑对儿茶酚胺的敏感性要略低于皮肤、腹腔和肾脏，因此在休克早期时，皮肤、腹腔和肾脏血管收缩更为明显，患者会出现皮肤的苍白、湿冷、尿量减少，而更多血液会流向大脑和冠脉，因此这时一般不会出现大脑缺血、缺氧的临床表现；2、这个时期血压下降不明显，可能由于代偿机制，血压略高于基础水平。休克早期之所以能维持正常血压，通常是由于休克早期时，微循环中的微动脉、后微动脉和毛细血管，前括约肌收缩、关闭，使得血液不再进入真毛细血管网，而经过动静脉吻合支和直接通路直接回流，从而提供了自身输血样的代偿机制，能维持基本的血压。同时由于毛细血管的前括约肌、微动脉和后微动脉，比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，因此血液流入真毛细血管网的数量大量减少，使得毛细血管内的静水压下降，组织液大量进入毛细管网，从而实现了一种自身输液的代偿机制，也能够帮助人体，在休克早期维持血压。

临床中，若收缩压低于90mmHg、舒张压低于60mmHg，则认为发生休克，即将90/60mmHg血压诊断为休克临界值。但在实际临床工作中，并不单纯以这一数值作为诊断休克的临界值。部分患者平素血压偏低，收缩压为90-100mmHg，当出现正常血压波动的时候，血压也会下降到90mmHg以下，则为正常的波动，不能认为是休克。相反，对于一些长期的高血压患者，特别是血压控制不佳的患者，平时收缩压在170-180mmHg，当发生休克的时候，也很难下降到90mmHg以下。此时不能因为收缩压在90mmHg以上而认为没有发生休克。因此，对于血压的数值而言，更应关注患者血压的动态变化。如果患者的血压较平时的血压下降超过30%，则认为发生休克。除外，还需要结合患者是否伴有脉搏细数、皮肤湿冷、意识改变以及尿量减少等临床表现，综合判断是否发生休克。

触电后的后遗症，有以下几个方面：1、心血管系统：患者会出现心前区疼痛，心肌梗死后综合征，以及心律失常的发生；2、神经系统：患者会出现偏瘫、瘫痪或出现继发性癫痫。如果触电损伤患者视网膜或耳膜，还会留有视觉以及听力障碍；3、肢体损伤：皮肤灼伤会在皮肤遗留瘢痕，瘢痕挛缩引起肌腱功能，导致残疾或触电后截肢导致肢体残缺；4、心理损伤：触电后的患者，多伴有失眠、多梦、惊恐发作等心理问题。触电后首要抢救措施是立刻关闭电源，同时掰开电闸，派专人守候电闸，避免忙乱中将电闸二次合上。如果电源不在附近或在郊外，以及高压电导致触电时，可以用干燥绝缘工具，如木棍、木棒等，将电源线挑开或将触电者拉出触电区域。抢救触电者时注意自身防护，绝不可接触触电者。一般在20米外进行救治较为安全，如果一定要进入危险区，注意跨步电压问题，需单脚跳跃进入触电区，绝对不允许双脚着地，以免发生跨步电压触电。

人触电后，如果电源在附近，则应立刻关闭电源、打开保险盒、掰开电闸并派专人守护电闸，防止忙乱中有人将电闸二次合上，再次导致触电发生。如果电源不在附近、或者在野外离电源较远，或者高压电垂落导致触电，此时可以使用绝缘物体，如绝缘的铲子、木棍、木棒或带有木头柄的刀斧等，将电源线从患者身上挑开，或斩断电源线，或使用绝缘的绳索、棍棒等物体，将患者脱离触电环境。在抢救触电患者的过程中，一定要注意保持与触电者的绝缘状态，不可触碰触电者。对怀疑有高压电触电，可能形成跨步电压的患者，最好在20m以外的距离进行施救。如果确实需进入危险地带，建议采用单脚着地的跨步式方法进入，绝对不能双脚着地。另外需要注意，雨阴天原有的部分绝缘物质，可能因潮湿沾水而变得不绝缘，所以在救治时一定要选择绝对绝缘的工具。当患者脱离触电环境后，如果出现呼吸、心跳骤停，要立即开始不间断的心肺复苏。另外对于烧伤严重的患者，需给予皮肤的消毒、清创、包扎，及时注射破伤风抗毒素，必要时要请烧伤科的医生进行救治。