龚伟

鞘膜积液分交通性鞘膜积液和非交通性鞘膜积液。在小儿外科界，目前对于鞘膜积液发病原因有新的认识，儿童鞘膜积液不管是睾丸鞘膜积液，还是精索鞘膜积液，都会认为是交通性鞘膜积液。 鞘膜积液的发病原因均为鞘状突没有完全闭合，鞘膜囊和腹腔之间会存在鞘状突，此为连通通道，即交通性。所以认为儿童鞘膜积液都是交通性鞘膜积液，这是儿童鞘膜积液和成人鞘膜积液非常大的差别。

鞘膜积液存在有游走性的描述不正确。鞘膜积液是先天性疾病，由于鞘状突没有闭合而形成，即小儿腹腔和阴囊中间存在一个通道，此通道可以导致腹腔液体到鞘膜囊，从而形成包块。 包块可以自行消失，一般在安静环境下或者早上起来时可能会发现包块突然消失，但是儿童一活动或者到下午时会发现包块又出现，这是鞘膜积液正常的现象。

鞘膜积液患儿做完手术后，一般会要求儿童在1个月之内尽量避免剧烈哭闹或者剧烈活动蹦跳，特别是1-2岁的儿童，能够在一定程度上减少术后复发几率。 完全避免以上情况存在一定难度，所以通常尽量避免小儿哭闹以及剧烈活动即可，并不是术后活动或者哭闹一定会复发。家长在术后护理中，建议不必过分紧张，因为鞘膜积液复发几率非常小。

小儿鞘膜积液为先天性疾病，因鞘状突没有闭合导致腹腔和阴囊间存在天然通道，从而导致鞘膜积液形成。 对于专科医生而言，小儿鞘膜积液不可进行抽积液或注射治疗，治疗只有一个办法，即手术治疗，可以分为传统开刀手术和鞘状突高位结扎。目前整个业界比较流行是做腹腔镜下鞘状突高位结扎，手术比较成熟且完全微创，通过手术治疗后复发几率也非常低，而且相对于开放手术可减少阴囊血肿、水肿发生。

一般轻、中度肾积水在定期随访过程中肾功能变化较小。轻度肾积水可能在随访过程中积水程度越来越轻，最后积水消失。对于重度肾积水，在随访过程中如果肾积水加重，肾脏功能会越来越差，严重者可能功能丧失。 临床上有时会见到部分患者之前没有做过随访，突然发现腹部大包块或者明显腹痛，检查会发现肾脏积水特别严重，肾脏实质、功能很差，皮质非常薄，这种肾脏可能已经没有功能。双侧严重肾积水会导致肾功能衰竭，但这种严重情况在临床上较少见。

儿童阑尾炎比较常见，是小孩腹痛外科病里最常见的外科病。儿童患阑尾炎可能和抵抗力低导致细菌感染有关系，儿童阑尾里粪石形成以后，一旦有细菌感染，可能会继发阑尾炎，甚至造成阑尾穿孔。 总的来说小儿阑尾炎是非常常见的疾病，没有明确病因，可能和饮食不当有关，也会继发于呼吸道感染，还与餐后剧烈运动等有一定关系。

阑尾炎典型症状为转移性右下腹痛，10岁以上儿童往往腹痛表现较明确。转移性腹痛通常为初起上腹部疼痛，数小时后突然表现为右下腹剧烈疼痛，查体发现右下腹麦氏点存在非常明确的压痛或者反跳痛。 当儿童表现为上腹部疼痛时，可被误诊为肠胃炎，需注意鉴别。阑尾炎还可表现为恶心、呕吐；部分严重阑尾炎患儿可出现高热，甚至高热不退达40℃以上；部分患儿可合并腹胀或者腹泻。

儿童阑尾炎是外科病，如果出现典型腹痛、发烧、恶心、呕吐等不适，要对儿童进行全面查体，以腹部查体为准，一般阑尾炎儿童会有非常典型的右下腹麦氏点压痛。化脓或者严重阑尾炎患者在查体时会有局限性，全腹腹膜炎会有反跳痛、肌紧张。 实验室检查常进行感染指标、血常规等检查。阑尾炎患儿可表现为血象升高，白细胞升高，如果有条件还可以查降钙素、CRP、腹部B超。目前儿童专科B超医生对于阑尾炎的诊断率能可达95%以上，能对所有轻型阑尾炎、化脓性阑尾炎以及阑尾周围脓肿达到准确诊断。

在临床中做腹腔镜阑尾炎手术，因为一般不牵扯到肠道切除、吻合，往往术后通气比较快，在术后24小时以内恢复，最晚48小时以内会通气。一般在24小时以后患儿可逐渐开始饮水，进食流食。 儿童做腹腔镜阑尾炎手术后通气、排便是儿童肠道功能恢复的标志。术后为了促进肠道恢复可以让儿童当天晚上或者第2天下床活动等，可促进排气、通便。

部分阑尾炎患儿在做B超或者CT过程中会描述下腹部包块形成，阑尾区包块在临床诊断是阑尾周围脓肿。阑尾周围脓肿治疗比较复杂，对于病史在5-7天有明显脓肿形成的患者，建议以保守为主，加强用抗生素，还可以做局部脓肿穿刺引流，辅助局部腹部理疗和中医灌肠，以上治疗都可以促进阑尾脓肿吸收和治愈。 在保守治疗过程中，如果儿童再次出现高热不退，腹痛逐渐剧烈，需要行手术治疗。可以做腹腔镜手术，或者开刀脓肿引流、阑尾切除。