魏立伟

肩袖损伤的病人部分可以采取保守治疗，因为肩袖损伤往往有1/3患者没有任何临床症状，对于这部分病人可以考虑保守治疗。核磁检查发现肩袖有部分损伤或有肩内损伤，或者损伤小于一半者可以考虑保守治疗，具体如下： 1、理疗，肩膀可以做热敷或理疗来减轻肩膀疼痛； 2、使用非甾体类消炎药物，以减轻临床症状； 3、封闭治疗，打封闭对肩袖部分撕裂合并肩峰下滑囊炎的患者，效果比较好； 4、适当的功能锻炼，不能做大力量锻炼，要适度。如果做力量太大，可能会加重肩袖撕裂。所以康复训练要适度、适量，这样可能更利于肩袖撕裂的恢复。对于平时肩部活动量较大的患者，临床建议尽量减少肩部活动量，尽可能使肩部得到休息，对减轻症状，改善肩袖撕裂状况有好处。

对于肩袖损伤的患者，不建议采取大幅度功能锻炼，因为肩袖是肌肉肌腱组织，如果进行大幅度功能锻炼，势必可能造成肌腱进一步撕裂。即可能做力度比较大或者力量比较大的功能锻炼的时候，肌腱随着用力的加大，可能会出现回缩，导致肩袖撕裂程度增大，进一步加重临床症状。所以对于肩袖撕裂的患者，一般建议可以做一定的功能锻炼，但是功能锻炼的程度和量一定要控制，要适度，这样往往可能达到更好的临床效果。因为肩袖撕裂的患者如果不做相应功能锻炼，长时间可能会出现肩周炎的症状，医学上叫冻结肩。所以可以做适当运动，但一定要避免大动作或大力量动作，这样可以达到完美的平衡。肩膀做康复锻炼也可以有效避免肩周出现组织挛缩，避免导致出现其它症状。

肩袖损伤的患者首要症状是肩膀疼痛，尤其夜间疼痛为重，这是为什么呢？ 因为首先疼痛的时候，自然而然人都有一个本能，可能会减少肩关节活动，减少肩关节活动的话，关节囊、周围组织可能不可避免的存在一定程度的挛缩，这样可能导致疼痛，包括肩关节活动症状可能会进一步加重。 然后就存在一个问题晚上躺床上的时候，肩膀包括肩胛骨和床的平面是存在一定角度的，卧位时肩胛骨、关节囊可能因为平躺导致一些牵抻、拉伸，不可避免地存在本来是挛缩又被拉伸了，这种症状可能就会无限制放大。 所以晚上平躺的时候会发现肩膀疼痛明显比白天加重，可能是与这个原因有关。还有就是夜间比较安静的时候，迷走神经比较兴奋，这往往也有可能导致疼痛刺激无限制放大，出现夜间疼痛加重的问题。

髌骨脱位往往会导致骨软骨损伤或者内侧支持带的损伤，MPFL叫内侧髌股韧带，或者内侧髌胫韧带的损伤。最多见于骨软骨损伤，类似于两个石头在滑脱的时候往往会存在边缘的磕碰，即髌骨内缘和股骨髁外缘会存在磕碰，出现骨软骨损伤。后遗症可能会遗留膝前痛或者骨软骨损伤，导致屈曲或伸屈时，某个角度会出现疼痛表现，可能不敢做某些动作，惧怕蹲起或进行屈曲、转身动作等，所以上下楼梯、爬山等问题都可能存在。如果因为髌骨脱位导致出现膝关节疼痛或肿胀等问题，建议到医院找专科医生，评估保守治疗以后，髌骨中是否合并有骨软骨损伤或者关节滑膜增生等问题，判断是否需要进一步治疗，以改善或改良髌骨脱位以后的症状。

对于急性髌骨脱位没有合并骨软骨骨折的患者，可以考虑保守治疗。保守治疗往往要求患者尽可能伸直位支具固定4-6周，同时加强股四头肌、腘绳肌、臀大肌等肌肉的力量练习，以减少髌骨脱位的发生。平常注意减少下地活动量，减少屈曲、转身动作等，以减少髌骨脱位的发生。治疗早期还可以配合理疗、热敷来促进关节肿胀、积液的吸收等。如果卧床时间长，要注意规避下肢静脉血栓形成的风险，所以要综合考虑这些方面的问题。在做直腿抬高锻炼时，如果感觉相对比较轻松，可以借助弹力带，让弹力带固定在一侧，然后一侧固定在脚踝部位，以强化股内侧肌、股外侧肌肌肉力量，包括做前、后、左、右的力量练习，强化股侧方肌力量，以减少髌骨脱位的发生。

习惯性髌骨脱位和复发性髌骨脱位的区别，主要还是复发和习惯的区别。复发性髌骨脱位初次发病多为外伤所致，可导致髌骨内侧，如MPFL即内侧髌股韧带，一些限制髌骨向外侧脱位结构损伤，以致出现松弛状态，容易使患者在某个角度或者某个姿势时，髌骨向外侧出现脱位状态。习惯性髌骨脱位是因为膝关节存在骨性或软组织结构的发育缺陷，膝关节在屈伸达到某个角度时，它必定要向外侧脱出，伸膝时又回位，这叫习惯性髌骨脱位。习惯性髌骨脱位往往存在骨性、软组织结构异常，一般需要手术处理。但对于复发性髌骨脱位，如果是患者相对比较年轻，没有骨软骨损伤，内侧结构损伤不太厉害，也可以考虑保守。但是对于反复脱位在两次以上者，主张尽可能采取手术治疗，以达到更好的治疗效果。

髌骨脱位的患者进行保守治疗，大概1/3-1/4患者会存在复发问题。对这种病人，需通过日常注意，以尽可能地减少其复发，具体如下： 1、注意姿势，可能在某个屈曲角度或者某个姿势时，髌骨会向外侧有脱出倾向，这种患者可能在做某个动作、某个姿势时要注意这方面的问题； 2、注意下肢肌肉力量练习，特别是股内侧肌即VMO训练，就是股内侧肌的内侧头，如果肌肉力量强，也可能限制髌骨向外脱位发生的可能性； 3、佩戴支具，对某些存在肌肉力量比较差，关节比较松的患者，往往需佩戴支具4-6周，以强化韧带，促进周围组织修复，减少脱位发生。

习惯性髌骨脱位主要是因为患者膝关节存在骨性缺陷或者软组织结构异常，导致在某个姿势或膝关节屈到某个角度时，髌骨向外侧脱位，以致出现膝关节疼痛、肿胀等临床表现，叫做习惯性髌骨脱位。一般出现习惯性髌骨脱位后，需要手术治疗，患者需要到医院找专业的医师，评估膝关节结构异常的程度，包括骨质发育的情况。这种患者往往合并有髌骨高位、股骨滑车发育不良或者胫骨结节和股骨滑车间距过大、髌骨倾斜等问题。以上情况需在专业医生评估以后，考虑是否需要进行手术处理、外侧松解或内侧髌股韧带重建、截骨手术等。这需要依据患者年龄、病情进行综合判断，以采取综合的治疗办法，达到更好的治疗效果。

髌骨脱位的患者往往有脱位感，可能在做某个姿势、动作时有恐惧感，害怕髌骨脱位，这是人的本能，会限制髌骨，即可能会自己调整，做一些动作让髌骨归位。但如果髌骨始终处于半脱位状态，往往会对髌骨和股骨滑车软骨造成损伤，时间久了往往会出现膝前痛的表现。患者可能不敢做屈曲动作或者转身动作，可能限制其日常活动。对于髌骨半脱位者，一般考虑可能存在软组织或骨性结构异常，建议由医生评估软组织或骨性结构异常程度，如果不是很严重，可以佩戴支具或通过锻炼股四头肌，特别是股内侧肌力量来改善髌骨轨迹。如果软组织结构或骨性结构异常很明显，可能需要手术处理。因为反复髌骨半脱位对髌骨关节以及整个关节的长久活动不利，对关节软骨不利，患者应提高重视。

脚踝关节骨折术后可以进行踝关节活动度的练习，还可以进行单脚站立，做投篮动作来练踝关节的稳定性，也可以做抗阻力量练习，到康复后期做折返跑，包括急跑急停。下肢肌肉力