马迎春

糖尿病肾病导致全身水肿，先要纠正低蛋白血症，然后积极控制血压、血糖，减少尿液蛋白的漏出量，提高血浆白蛋白，从而改善血浆胶体渗透压，减轻患者全身水肿症状。如果糖尿病肾病患者合并肾功能下降，还需减少水盐的摄入，患者水肿较轻时，可通过口服利尿药治疗，如速尿、安体舒通等；患者水肿较重时，可采用肾脏替代治疗，如血液透析、血液滤过、腹膜透析等。

影响腹膜透析效果的因素包括： 1、腹腔内腹膜面积：腹膜面积越大，毛细血管越多，患者腹膜透析效果越好； 2、腹腔容积：如肝囊肿或肾囊肿导致腹腔容积缩小，使腹腔内腹膜面积减小，可影响腹膜透析效果； 3、灌入的腹透液量和存腹时间：灌入腹透液的量越大或腹腔存腹时间越长，毒素清除越好，但一般腹透液量为2000ml、存腹为4-6小时，若时间过长，可导致病情加重； 4、患者自身活动情况：灌满腹透液后，鼓励患者多活动，使腹膜上毛细血管与腹透液充分接触，并鼓励患者适当通便，以提升透析效果。

腹膜透析的禁忌症如下： 1、腹膜面积破坏：如外伤、腹腔肿瘤或手术原因导致腹腔广泛粘连，腹膜面积大幅度减少； 2、患者依从性较差：临床中部分患者不愿意做腹膜透析治疗，自身依从性较差，可发生擅自拔掉腹膜透析管等情况，影响治疗效果； 3、肾囊肿和肝囊肿：导致腹腔容积减小，可影响透析效果。建议行外科手术切除囊肿后，再行腹膜透析。

腹膜透析一天的次数，需根据患者年龄、体格、是否合并残余肾功能等情况决定，常规为每次灌入透透液2000ml、存腹4-6h。对于体格较小、残余肾功能较好的患者，每天需要3袋腹透液； 对于体格较大、无残余肾功能的患者，每天需4-5袋，甚至6袋腹透液。 此外，患者在稳定腹透3个月后，需测定Kt/V指标。 若Kt/V每周在1.7以上，可适当减少腹透液； 若Kt/V每周在1.7以下，需增加腹透液量、存腹时间或交换次数。

血液透析目的是在透析器里完成物质交换，把肌酐、尿素、尿酸等小分子物质和部分中大分子物质，通过透析器流入血液透析液中，透析液里的碳酸氢根通过透析膜流回血液，从而清除患者机体多余的毒素和水分,纠正酸中毒、高钾、低钙、电解质紊乱等。目前透析中心多采用高通量透析来替代低通量透析，可增加对中大分子的透析，提高患者生活质量。

目前北京地区血液透析一次的价格为483元，一般的血液透析患者1年的费用约为10万元，医保报销比例95%以上。如患者自身情况较重，经常住院，则1年费用约为20-30万元，医保报销比例有所下降，但仍在90%以上。血液透析患者具体的医保报销比例与患者是否工作、所在地区有关，目前北京医保为特需病人提供的全年可报额度约为30万元，可为患者提供更多的救治机会。

血液透析的禁忌症如下： 1、血管功能较差：如动脉粥样硬化、糖尿病的老年患者，因血管条件差，无法进行动静脉内瘘，导致血液透析无法完成； 2、心功能较差：做动静脉内瘘时形成动静脉短路，易增加心脏负担； 3、严重低血压：血液透析时会造成血容量下降，从而导致血压下降； 4、合并脑出血：血液透析体外循环使用肝素，可增加患者脑出血的机会； 5、依从性较差：如精神病或老年患者。

CRRT与血液透析的区别如下： 1、血流速：CRRT血流速为100-200ml/min，血液透析血流速为400-500ml/min，因CRRT依靠对流和滤过的原理对毒素进行清除，所以血流速较血液透析慢； 2、毒素清除：血液透析清除以小分子毒素为主，CRRT可同时清除小分子和中大分子毒素； 3、透析时间：血液透析时间为每周3次、每次4小时，而CRRT是连续、持续的治疗，一般需8小时，甚至24、36、72小时； 4、心脏血液动力学影响：CRRT优于血液透析，常用于ICU患者。