韩芳

急性呼吸衰竭主要病因包括呼吸道病变、肺组织病变、肺血管病变、胸廓病变、神经中枢等传导系统病变，或者呼吸肌疾患。呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼衰两种类型，Ⅰ型呼吸衰竭的原因见于以下几个方面： 1、各种类型肺炎的肺实质性疾病，包括细菌、病毒、真菌误吸，胃内容物进入肺或者溺水等引起的肺炎， 2、肺水肿，肺水肿分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿，心源性肺水肿由各种严重的心脏疾患、心力衰竭引起，非心源性肺水肿最常见的为急性呼吸窘迫症； 3、其它还有复张性肺水肿、急性高血压病等，这类疾病常可以引起严重的低氧血症； 4、肺血管疾患，急性肺梗死也是引起急性呼吸衰竭的常见病因，这类疾病死亡率比较高； 5、胸壁问题，如大量胸腔积液、自发性气胸、胸壁外伤、胸部手术损伤等，影响胸廓运动和肺扩张，导致肺通气量减少，或者吸入气体分布不均，损害通气或者换气功能。 单纯Ⅱ型呼衰由气道阻塞或者神经、肌肉疾患等造成，气道阻塞有呼吸道感染、呼吸道异物，喉头水肿，引起上呼吸道急性阻塞，为急性Ⅱ型呼衰的最常见病因。对于神经肌肉疾患的这类病人，肺本质上没有明显病变，而是由于呼吸中枢调控受损或者呼吸肌功能减退，造成肺泡通气不足，从而导致的Ⅱ型呼吸道衰竭，如格林-巴利综合征可能损伤周围神经，导致重症肌无力、多发性肌炎、低钾血症、周期性麻痹、周期性瘫痪等，从而导致呼吸肌受累。此外，脑血管意外、颅脑外伤、一氧化碳中毒、安眠药中毒这类情况也会导致呼吸中枢受到抑制。

多脏器功能衰竭指人体各器官功能均正常或者异常，因为严重感染或者急性药物中毒或者休克等，同一致病因素导致机体出现两个或者两个以上器官功能，同时或者一前一后相继衰竭的一组综合征，死亡率和致残率均非常高。病理机制主要为全身炎症反应综合征，细胞因子在整个炎症反应综合征中具有介导作用，所以全身各脏器均可受累。多脏器功能衰竭表现多种多样，主要取决于衰竭的脏器，临床表现可以为以下几方面： 1、呼吸衰竭：出现呼吸困难、气促、紫绀、烦躁不安，甚至意识不清，严重者可能出现昏迷； 2、心功能不全，也就是心脏衰竭：病人出现心悸、端坐呼吸，或者腹胀、水肿、颈静脉怒张等； 3、慢性肾功能不全：出现少尿，也会出现水肿，生化检查出现尿素氮、肌酐明显升高； 4、凝血功能障碍：出现全身瘀斑、消化道大出血，甚至颅内出血，危及生命； 5、肝功能衰竭：出现肉眼可见的黄疸、腹胀，严重时出现肝性脑病或者消化道出血等，可能还会出现肝昏迷、意识障碍等； 6、消化道功能衰竭：出现腹胀、腹泻、消化道出血； 7、脑功能障碍：出现意识障碍，或者原有意识障碍加重、昏迷等； 所以不同脏器功能衰竭的表现不同，多脏器功能衰竭这些表现相互影响，也可以相互叠加，表现不典型，需要各方面仔细检查，避免遗漏。

如果发现有人突然昏迷、意识障碍，应该先判断是不是由于外伤引起，对于外伤引起的昏迷患者需要专业器具，不能随意移动肢体，应该由专业人员操作。如果判断没有外伤、没有坠落、没有撞击等，而是自己突发昏迷，应该使病人平躺，迅速判断病人是否出现心跳、呼吸骤停，一般触摸颈动脉。如果明确存在心脏、呼吸骤停，需要按照正规心肺复苏流程，给病人进行操作，同时求助120。 如果患者存在心跳，只是昏迷、意识不清，将病人平卧或者侧卧，防止呕吐引起窒息，同时掐病人的人中，但不要过度用力或者把皮肤弄破，否则可能造成感染。观察病人有无清醒可能，判断病人昏迷原因，观察病人有没有亲属，能不能问到病人基础疾病，例如糖尿病、服药史、打过针、吃的食物，既往有无低血糖昏迷发作，或者长时间没有进食。对于低血糖引起的昏迷可以饮用糖水，恢复血糖以后，病人很快即可清醒。如果病人是因为其它原因引起的反射性昏迷，病人平卧以后很快可以清醒，如果原因不明，需要第一时间打120求助，或者联系最近的医务人员寻求帮助。

失血性休克的患者多久会醒，取决于失血性休克和纠正的程度和速度，如果纠正越快，纠正越完善，病人苏醒越快，反之可能苏醒的时间无限制延长，甚至可能永远无法苏醒。大量失血引起的休克称为失血性休克，常见于车祸或高处坠落外伤引起的出血，或者消化性溃疡出血、食道静脉曲张出血，以及妇产科疾病，比如子宫破裂、宫外孕等出血，失血以后并不是都会发生休克，是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血的速度。休克是在快速、大量失血而又得不到及时补充情况下发生。大量失血一般超过失血人总血量的30%以上，将发生严重失血性休克，大量血液成分在短时间内丢失，可能造成患者的组织、器官缺血、缺氧，比如大脑缺血缺氧，导致神经细胞受损，出现意识障碍，甚至昏迷。 如果短时间内纠正休克，补充丢失血液成分，大脑缺血缺氧可以逐渐得到改善，苏醒机会提高，苏醒时间缩短；但如果休克治疗效果不佳，大脑缺氧一直得不到改善，缺氧持续加重，则可能引起后期脑水肿、脑细胞坏死，昏迷期限延长，甚至患者永远无法苏醒。

休克指各种原因导致的有效循环血量锐减，全身微循环障碍导致重要生命器官严重缺血、缺氧的综合征，典型表现是面部苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏微弱等。休克可分为三期，休克早期，也就是缺血缺氧期，中期是淤血缺氧期，第Ⅲ期则是休克晚期，称为微循环衰竭期。 微循环衰竭期，整个微循环已经麻痹，毛细血管血液不进不出，已经不进行流动，这种情况下病人非常难以逆转，病人的死亡率非常高。微循环衰竭期病人出现顽固性低血压，应用升压药难以恢复，脉搏细弱而频速，静脉塌陷，中心静脉压也下降，可能并发DIC，也就是弥漫性血管内凝血功能障碍。还有重要器官功能衰竭，可能发生在心、肺、脑、肝、肾等重要器官。如果出现多系统器官功能衰竭，病人可能因为两个或两个以上重要器官相继或者同时功能障碍，死亡率非常高。

电击伤预后与电流通过身体途径以及触电持续时间有关，电击伤发生率较高，特别是夏天穿的比较少，防护措施比较少，所以电击伤发生率更高，特别是在雷雨天气，发生率更多。如果是轻中度电击伤，触电时间也比较短，经过人体电流量比较小，病人临床表现主要是精神紧张、四肢麻木，或者四肢无力、短暂心理障碍，这些都可以痊愈，而且短时间内即可痊愈。 但是如果存在重度电击伤，最严重可能当场死亡，或者持续昏迷、抽搐，电流经过心脏时，可能出现致死性心律失常、顽固性心律失常，或者反复发作心律失常，甚至呼吸、心跳停止，这类病人需要现场急救。但是能否通过急救治愈，预后因人而异。现场急救措施是否合理也非常重要，例如是否立刻切断电源，是否将患者从周围危险环境中解救出来，有没有立即进行心肺复苏抢救，对病人预后存在非常大的影响。

对于心跳骤停的抢救流程而言，首先需要判断是否引起心脏骤停，但是判断时间不宜太长，10秒钟内要判断病人呼吸意识是否停止以及颈部大动脉搏动是否消失，病人是否心脏骤停，心脏骤停后，立即开始心肺复苏抢救。心脏按压部位在胸骨中下1/3，与前正中线交界处，或者双乳头连线中点部位，按压频率不少于100次/分钟，最好是100-120次/分钟，按压深度≥5cm，基本在5-6cm之间，单人心脏按压30次后开放气道，用手打开病人气道，并进行人工呼吸。 开放气道的要点是下颌尖与耳垂连线与地面垂直，病人平躺在地上，人工呼吸注意捏住病人鼻腔，防止漏气，充分包住病人口唇，用力呼吸一秒钟以上，然后间隔一秒钟后再吹第二次，看到病人胸廓起伏，则说明吹气成功。再次人工呼吸后，再进行30次胸外按压。 院外心跳呼吸骤停抢救一般单人进行，一个人30次胸按压之后吹气两次，30:2是完整CPR过程，单人连续完成五个30:2，再更换第二个人，这是完整的CPR过程。心脏骤停以后，除开放气道外，应该尽早拨打医院急救电话，尽早转入医院，或者由专门急救团队，给病人进行下一步治疗。

很多疾病都会引起Ⅰ型呼吸衰竭，比如心功能衰竭、严重肺炎、重症肺炎，病人虽然吸氧，但是血液里无法进行正常气体交换，导致通气血流比例失调，引起Ⅰ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭病人的缺氧症状比较严重，例如胸闷、气促、紫绀、口唇发绀等症状，严重低氧血症病人可能出现昏迷。 排除心内解剖分流和原发排血量降低引起的呼吸衰竭后，静息状态下吸空气，抽血做动脉血氧分压，血氧分压小于60mmHg，同时没有二氧化碳潴留，考虑存在Ⅰ型呼吸衰竭。可见于换气功能障碍、弥散功能损害、肺动静脉氧分流的病人，因为换气功能障碍，导致血氧分压降低。 如果病人出现严重肺部感染，或者间质性疾病，或者急性肺栓塞，也会出现Ⅰ型呼吸衰竭。急性肺栓塞病情比较凶险，有血栓高危因素病人都可能出现。而急性肺栓塞的病人一旦发生Ⅰ型呼吸衰竭则非常严重，甚至可能造成病人猝死。

中暑病人在夏天比较多见，腓肠肌很容易出现痉挛，腓肠肌痉挛原因一般是大量出汗、饮水较少，补充钠离子的盐分不足，造成体内严重缺钠，从而导致低钠血症。钠离子是细胞外液中带正电荷的主要离子，是不可缺少的元素，参与水代谢，保证体内水平衡，维持人体多种正常生理功能，如维持体内肌肉跟心脏活动等，也起着重要的调节作用。 低钠血症的常见原因是摄入不足或者丢失过多，呕吐、腹泻，胃肠引流过多，或者导致胃肠道消化液大量丢失，中暑时大量出汗，严重烧伤也可引起大量渗液，还有相关疾病的可能，这种情况下需要补充钠离子，可能对病人症状，包括胃肠道症状，腓肠肌痉挛存在一定作用。所以病人一旦中暑，又伴有腓肠肌痉挛，需要考虑有无低钠血症的存在，可以抽血做电解质检查，检测血钠离子是否偏低。还有可能是病人脱水比较严重，电解质含量可能有一定程度的浓缩。

肝性脑病分为急性与慢性，而肝昏迷则是急危重症，预后相对较差，因为肝昏迷已经发展到肝功能失代偿期，即便这一次肝昏迷能够缓解，可能会反复发作，最终导致肝脏功能完全衰竭，危及生命。肝昏迷专业术语又称为肝性脑病，由严重肝功能代偿不全引起，也就是肝功能失代偿期。该病以肝脏疾病为基础，指肝功能发展到失代偿状态。所以有肝脏基础疾病的病人，平常应该进行肝功能维护，防止并发症的发生，一旦进展到肝昏迷，致死率非常高。 肝昏迷是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征，引起的最根本的直接原因是肝硬化、重症肝炎或者肝癌，造成肝实质弥漫性损伤，患者出现肝性脑病，这种病人血压会增高，主要临床表现为意识障碍、行为失常，行为失常表现为烦躁或者抑郁，甚至出现昏迷。