郑磊

一般如果病人存在心肌缺血的情况，临床医生可能会建议病人进行相应的一些锻炼，比如慢走等有氧方式。跑步对于心肌缺血本身一般没有治疗作用，反而跑步可能会加重心肌缺血。因为在跑步时身体耗氧量增加，心脏负担会加重，有可能诱发潜在的心肌缺血。同时心肌缺血加重可能诱发心绞痛甚至心梗，临床上许多病人在跑步过程中会突然发生心梗。因此，如果存在心肌缺血的情况，已经查清楚确实不严重，才可以进行适当活动，而不能进行剧烈跑步。 临床上还有一种检查，称为运动平板试验，即在跑步的情况下，观察能否诱发病人心肌缺血发生。因此，跑步对心肌缺血一般没有治疗作用，反而跑步可以诱发心肌缺血。有的病人在平常日常活动量下，没有出现明确不舒服，但可能在快步走、上坡、爬楼，即运动量大时，会出现类似胸憋、气紧的表现，此时往往提示病人可能患有冠心病，需要进一步检查。因此，跑步对于心肌缺血的病人一定要谨慎。

体位性低血压临床上通常见于两种情况，一种多见于老年人本身合并低血压，就是血压不高，在变动体位，比如躺着突然坐起来或者突然站起来就可能出现体位性低血压，另一种是部分人服用降压药在变动体位情况下出现体位性低血压。 如果平常血压正常甚至偏低的人出现体位性低血压，建议补充足够血容量，特别是夏天要多饮水、保证食盐摄入，保证充足容量。在变动体位，特别是坐着站起来或者躺着起来时速度要慢，不能过快，过快就可能诱发体位性低血压。 服用降压药的部分人如果出现体位性低血压，要调整降压药用量，甚至调整降压药的服用方式。如果白天经常出现体位性低血压，可能要改到晚上服用降压药物，或者通过24小时动态血压监测发现血压规律，根据血压波动规律进行相应更精确用药，避免体位性低血压发生。

急性心包炎是指细菌或者其它无菌性炎症引起心包的炎症，主要症状为胸痛，而这个胸痛的表现形式多种多样，有的会引起呼吸的剧痛，有的是持续性的钝痛，有的是闷痛。随着病情的发展，症状可以并不相同，心包增厚会引起心脏压塞症状，比如胸闷、气短、下肢浮肿、腹胀等，细菌性的心包炎会引起高烧、胸膜炎、疼痛、咳嗽等。 急性心包炎患者首先要根据病因进行治疗，急性的情况下，如果是结核性的要给予抗结核治疗；如果是细菌性感染，要给予抗生素的治疗；如果是无菌性的炎症，要根据情况给予非甾体类的药物，甚至是激素进行治疗。这种胸闷、气短最好是终止于急性期，避免发展为慢性，而慢性的心包炎需要手术治疗。

现在心包穿刺的风险比以前大幅下降，以前是盲穿，现在都是在超声定位引导下来穿刺。首先因为要穿刺，肯定要有一个穿刺针，而这个针不能碰到心脏，只能是穿刺在心包腔里。但是穿刺针可能会碰到心脏，碰到心脏必然会导致出血，但是选择这种情况比较少见，因为有超声定位，能看见针头的位置。 针头到了心脏，除了出血，个别的时候还会引起心律失常。穿刺针碰到心脏后，心脏会出现异常跳动，此时会出现心慌、胸闷、气短等症状，去除针头后症状自然会消失。心包积液排出以后，心脏可以自由的活动，甚至导致大量的血液又可以回到心脏，此时患者会出现咳嗽、胸闷、气短等症状。

窦性心律指正常的心脏节律。正常的心脏节律由窦房结发出冲动，然后沿心脏传导系统下传，激动心室，从而形成一个完整的心动周期，称为窦性心律。实际上对于老百姓来说，如果看到窦性心律四个字，说明心律是正常，没有异常，如果心电图诊断报告上没有窦性心律四个字的话，可能意味着会出现其它的意外情况，比如房性心律、窦性停博、心房静止等。此外，部分人比如高钾血症等电解质紊乱时，也可能会引起心脏节律的变化。 如果患者心电图诊断报告上有窦性心律，表明心律是正常，如果患者心电图诊断上没有窦性心律四个字，可能提示要进一步找医生进行检查，寻找丧失窦性心律的原因，观察是否存在病理性的，或者其它诱发的因素，导致窦房结无法正常工作。

正常心脏的节律规整，一般都是由窦房结发出的统一指令，然后通过心脏传导系统下传，最后心脏进行规律收缩和舒张。当在心房某一个位置出现异常兴奋灶时，可能会出现房性早搏，比如走队列，大家都迈着整齐的步伐行走。如果有一人脚步没踩对，多迈了一步，就凸显出来了，从表现上是早搏。如果经过步伐的调整，走得跟别人一样，即早搏过后是正常的一段心跳。如果走一段还没走好，又走得不齐，称为频发早搏。 因此，发生在心房的早搏，称房性早搏，发生在心室的早搏，称为室性早搏，而且早搏分多种类型。如果出现早搏表现，比如心慌、心跳突然停一下，需要到医院做心电图，甚至24小时动态心电图检查，明确早搏类型、早搏数量，以及是否需要进一步干预，采取药物或者射频消融治疗。但一般房性早搏临床医生很少做特殊处理，除非房性早搏特别多，此时可能需要药物治疗。如果房性早搏不多，建议观察，比如休息好、不要劳累，避免进食生冷、辛辣等刺激性食物，可能会减少早搏发作。

如果心电图发现频发的房性早搏，要做24小时动态心电图评估。如果24小时总的房早次数在一万次以下，可能对心脏无太大影响。如果24小时房早超过一万次，可能对心脏本身造成一定影响。 既往认为室性早搏危害比较大，可能会引起室性心律失常。但最近研究发现，房性早搏也会造成比较严重的后果，比如房早增多以后，可能会造成心房心肌病，进而会引起房扑、房速、房颤等心律失常，并且心房比心室更加脆弱。因此，频发房早可能会诱发房性心律失常。 临床医生应积极治疗房性早搏，如果房早数量不多，病人无明显症状，建议观察，去除诱发因素。如果房早较多，病人有明显症状，临床医生可以使用抗心律失常药物进行治疗，必要时也可以采取射频消融的办法。首先找到房早起源的位点，然后进行消融，消融可以根治早搏。

缩窄性心包炎最大的可能性就是由结核性心包炎所致，如果手术后不进行抗结核治疗，则仍然会出现复发，这也是最常见的情况。当然也有一些其它的因素，比如非结核杆菌的感染或者其它特殊菌群的感染也会引起缩窄性心包炎，再次患有缩窄性心包炎的情况也很多见，所以缩窄性心包炎的手术并不是一次即可终生解决。 缩窄性心包炎的原因有很多，首先分为急性和慢性，急性心包炎虽然可以通过药物治愈，但如果没有治愈，就会导致病情迁延不愈。导致慢性心包炎的原因很多，最常见的原因是结核，结核有一个发展的过程，绝大部分的情况会形成和鸡蛋壳一样的钙化灶，将心脏包起来，做手术可将这层钙化的鸡蛋壳扒掉，心脏就可以自由的活动。

部分患者可能是在进行心电图、拍片或者CT检查过程中发现心脏大，此时需要进一步检查心脏扩大原因。而部分患者可能是由于已经出现了胸闷、气短、活动耐量下降、四肢水肿等一系列心衰表现，到医院检查后发现心脏扩大。不管是何种原因引起的心脏扩大，都要查明其基础疾病。 如果是心脏以外的原因，比如贫血、甲亢等疾病引起心脏扩大，治疗相关疾病以后，心脏扩大的情况会有一定好转。另外，如果是心脏本身病变引起的心脏扩大，比如先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压心脏病、缺血性心肌病，甚至心律失常性心肌病等基础心脏病，病程较长会引起心脏扩大。 部分原因引起的心脏扩大，经过治疗以后，心脏有可能会缩小，甚至恢复到正常状态。但往往由基础心脏病引起的心脏扩大，经过治疗一般无法恢复正常，只能通过治疗维持现状，延缓心脏扩大进一步加重。