郑磊

部分患者可能是在进行心电图、拍片或者CT检查过程中发现心脏大，此时需要进一步检查心脏扩大原因。而部分患者可能是由于已经出现了胸闷、气短、活动耐量下降、四肢水肿等一系列心衰表现，到医院检查后发现心脏扩大。不管是何种原因引起的心脏扩大，都要查明其基础疾病。 如果是心脏以外的原因，比如贫血、甲亢等疾病引起心脏扩大，治疗相关疾病以后，心脏扩大的情况会有一定好转。另外，如果是心脏本身病变引起的心脏扩大，比如先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压心脏病、缺血性心肌病，甚至心律失常性心肌病等基础心脏病，病程较长会引起心脏扩大。 部分原因引起的心脏扩大，经过治疗以后，心脏有可能会缩小，甚至恢复到正常状态。但往往由基础心脏病引起的心脏扩大，经过治疗一般无法恢复正常，只能通过治疗维持现状，延缓心脏扩大进一步加重。

患者在检查过程中发现T波异常可能认为存在心肌缺血，这种情况一般要先找原因。T波异常引起侧壁心肌缺血在临床上比较少见，最常见以前壁、下壁心肌缺血为主，但也可以有侧壁心肌缺血。 侧壁心肌缺血治疗原则跟其它心肌缺血治疗原则基本一样，从病因上，心脏血管小分支或者侧支堵塞会引起侧壁心肌缺血，要清楚血管导致的心肌缺血原因，比如其它诱因、继发性原因，像甲亢、贫血导致的继发性心肌缺血，肥厚型心肌病也可以引起心肌缺血。 所以，在治疗上要先明确原因，如果是血管堵塞引起的心肌缺血，治疗原则以治疗血管狭窄为基础。如果狭窄严重，可能需要做支架甚至搭桥。如果狭窄不严重，可能需要按照冠心病进行相关治疗。如果心肌缺血是因为继发因素或者心肌本身病变引起，就要根据具体情况治疗原发病，或者针对心肌本身进行治疗。临床上也有治疗心肌缺血、改善心肌代谢的药物，比如曲美他嗪可以治疗心肌缺血。

有的患者在检查过程中，比如心电图检查，显示轻度ST段压低或者T波改变。而有的患者显示重度ST段压低，即ST段压低与心肌缺血有关系。引起轻度心肌缺血的原因有两方面，具体如下： 1.血管病变，从本质上轻度心肌缺血是患者血管病变不严重，或者血管病变位置不重要，处于分支或血管远端； 2.过度疲劳，有一部分病人心脏血管本身没有问题，可能由于一些继发因素而引起，比如休息不好、熬夜、劳累，这种情况人处于过度疲劳的状态，也可能会出现轻度心肌缺血表现。 如果属于第二种情况，经过休息、改善生活方式以后，心肌缺血情况可能会好转，甚至自愈。但如果是血管病变引起的心肌缺血，即使是轻度心肌缺血，其病变已经存在，提示患者可能需要进一步检查，决定采取药物治疗或介入治疗心肌缺血。由血管病变引起的心肌缺血，如果不进一步检查、治疗，其往往不会自愈。

在心电图检查过程中，许多病人心电图报告上可能会写T波低平倒置，一般不能依靠此结论诊断患者是否为心肌缺血。临床上经常会遇到心电图T波低平倒置的情况，针对这种情况有两种原因，具体如下： 1、生理性，部分正常人，特别是女性可能会出现T波低平甚至倒置的情况； 2、病理性，心肌缺血、心肌炎或者其它原因也可以引起T波低平倒置的情况。 如果患者属于第二种情况，可能提示需要行进一步检查，比如心脏彩超、核素心肌显像，甚至血管造影，观察心脏供血动脉或者心肌本身是否受到损害，然后确定T波低平和倒置属于生理性状态还是病理性异常。一般如果患者发现了T波低平倒置的情况，最好到医院找专业心血管科医生检查，临床医生会根据患者病史、症状，提出一些针对性建议，比如继续检查或者在家观察。

广泛性心肌缺血是比较严重的一种情况，因为广泛二字说明心肌缺血面积比较大，心肌受损情况比较明显。广泛性心肌缺血一般人多见于多支血管病变，或者单支血管近端严重病变引起的缺血。一般广泛性心肌缺血主要由冠心病造成，临床医生必须要从源头上查找引起冠心病的原因，查找血管堵塞的情况。如果是单支血管堵塞，临床医生可以根据堵塞的情况选择支架或者药物治疗。如果是多支血管堵塞，医生要根据堵塞情况选择支架、搭桥手术或者继续药物保守治疗。 总而言之，如果检查过程中发现广泛心肌缺血，一般提示比较严重，需要立马到相应心血管专科行进一步检查，必要时还会进行特殊检查。如果不重视广泛性心肌缺血，很有可能将导致心梗、心衰，甚至其它严重心脏疾病发生。因此，广泛性心肌缺血必须引起高度重视。

体位性低血压临床上通常见于两种情况，一种多见于老年人本身合并低血压，就是血压不高，在变动体位，比如躺着突然坐起来或者突然站起来就可能出现体位性低血压，另一种是部分人服用降压药在变动体位情况下出现体位性低血压。 如果平常血压正常甚至偏低的人出现体位性低血压，建议补充足够血容量，特别是夏天要多饮水、保证食盐摄入，保证充足容量。在变动体位，特别是坐着站起来或者躺着起来时速度要慢，不能过快，过快就可能诱发体位性低血压。 服用降压药的部分人如果出现体位性低血压，要调整降压药用量，甚至调整降压药的服用方式。如果白天经常出现体位性低血压，可能要改到晚上服用降压药物，或者通过24小时动态血压监测发现血压规律，根据血压波动规律进行相应更精确用药，避免体位性低血压发生。

急性心包炎是指细菌或者其它无菌性炎症引起心包的炎症，主要症状为胸痛，而这个胸痛的表现形式多种多样，有的会引起呼吸的剧痛，有的是持续性的钝痛，有的是闷痛。随着病情的发展，症状可以并不相同，心包增厚会引起心脏压塞症状，比如胸闷、气短、下肢浮肿、腹胀等，细菌性的心包炎会引起高烧、胸膜炎、疼痛、咳嗽等。 急性心包炎患者首先要根据病因进行治疗，急性的情况下，如果是结核性的要给予抗结核治疗；如果是细菌性感染，要给予抗生素的治疗；如果是无菌性的炎症，要根据情况给予非甾体类的药物，甚至是激素进行治疗。这种胸闷、气短最好是终止于急性期，避免发展为慢性，而慢性的心包炎需要手术治疗。

现在心包穿刺的风险比以前大幅下降，以前是盲穿，现在都是在超声定位引导下来穿刺。首先因为要穿刺，肯定要有一个穿刺针，而这个针不能碰到心脏，只能是穿刺在心包腔里。但是穿刺针可能会碰到心脏，碰到心脏必然会导致出血，但是选择这种情况比较少见，因为有超声定位，能看见针头的位置。 针头到了心脏，除了出血，个别的时候还会引起心律失常。穿刺针碰到心脏后，心脏会出现异常跳动，此时会出现心慌、胸闷、气短等症状，去除针头后症状自然会消失。心包积液排出以后，心脏可以自由的活动，甚至导致大量的血液又可以回到心脏，此时患者会出现咳嗽、胸闷、气短等症状。

缩窄性心包炎最大的可能性就是由结核性心包炎所致，如果手术后不进行抗结核治疗，则仍然会出现复发，这也是最常见的情况。当然也有一些其它的因素，比如非结核杆菌的感染或者其它特殊菌群的感染也会引起缩窄性心包炎，再次患有缩窄性心包炎的情况也很多见，所以缩窄性心包炎的手术并不是一次即可终生解决。 缩窄性心包炎的原因有很多，首先分为急性和慢性，急性心包炎虽然可以通过药物治愈，但如果没有治愈，就会导致病情迁延不愈。导致慢性心包炎的原因很多，最常见的原因是结核，结核有一个发展的过程，绝大部分的情况会形成和鸡蛋壳一样的钙化灶，将心脏包起来，做手术可将这层钙化的鸡蛋壳扒掉，心脏就可以自由的活动。