赵学

心绞痛位置在胸骨中上1/3和中下1/3的后方，可以高至颈部、牙齿、两腮，主要取决于神经反射的平面。心肌中主要存在植物神经，而植物神经并没有痛感，疼痛从脊髓反射到体表，但体表反射的界限比较模糊，所以胸骨后的上下部位均可出现疼痛。 部分患者存在乳头侧面疼痛，还有背部疼痛，通常比较少见。而最多见、最典型的疼痛仍为胸骨后压榨性疼痛。而且不排除该部位疼痛时会牵涉到左肩或者左手臂，甚至左手疼痛。 部分患者可能并无疼痛，但存在胸闷的感觉，主要由于患者对疼痛程度的感觉不同而导致。疼痛和胸闷对高危患者、老年患者，尤其出现胸骨后最典型的部位的情况下，都需要引起高度重视。

心绞痛多无前兆，但是存在引起心绞痛的诱因。对于患有典型冠心病、较严重的冠心病，以及没进行过血运重建的患者，已经存在病变基础，突然发脾气以后可能会出现症状。 部分患者在走路过程中感觉胸闷，并且越走胸闷越严重，甚至开始出现疼痛，导致不敢行走，被迫停下。上述症状同样属于典型的心绞痛症状，此时的轻微胸闷、不适即为心绞痛前兆。 部分患者存在无痛性心肌梗死或者无症状性心肌缺血，发生心绞痛时没有疼痛，但是会出现冒汗、血压反射性下降，患者也有虚脱的感觉。

稳定型心绞痛现在变成不稳定型心绞痛，可能是斑块不稳定导致。斑块如果破裂则会引起血小板聚集，将血管堵塞，从而引起心肌梗死。这种情况下需要进行比较积极的治疗，血栓形成后需要通过冠状动脉造影明确血栓负荷是否比较严重。如果血栓情况比较严重，手术中可以给予药物，一般选择欣维宁等。 经典的溶栓药物包括TPA、链激酶、尿激酶，需要根据患者情况进行选择。如果在没有条件放置支架的医院，患者心绞痛十分严重、反复发作，考虑是血栓高负荷，这时需要观察患者心电图ST段是否抬高。如果没有ST段抬高，原则上不进行溶栓；但如果有ST段抬高，此时则需要溶栓，并且在介入过程中可以考虑应用欣维宁。如果欣维宁能够打通血管，手术中则尽量避免应用溶栓药物。

对于心绞痛患者的护理而言，如果是稳定型心绞痛，1个月可能都不发作一次，患者自己规律服药，病情非常稳定，此时则并不需要额外护理。 但是要求患者做运动，并且尽量避免凌晨到户外运动，以免由于运动导致的出汗、脱水引起心脏病急性发作。此时斑块周围可能会形成血栓，并且导致意外事件的发生，比如心律失常或者心肌梗死。建议患者尽量在下午4-6点钟运动。 另外，存在餐后出现心绞痛的患者，此类患者在餐后不能进行运动，并且需要先到医院就诊。经过治疗以后，如果症状改善，则可以在餐后运动。但一般在饭后不可过早运动，通常可以选择在饭后0.5-1个小时散步，并且避免进行重体力活动、跑步、快走或者中等程度的行走。 此外，患者的饮食同样需要控制，属于长期问题，需要患者自己进行控制。

如果是缓慢发生的房颤，出现三度房室传导阻滞，此时治疗首先需要维持心室率，避免患者持续发生晕厥。如果患者反复晕厥，则会危及生命，可以应用药物进行紧急处理，但最终可能需要安装起搏器。紧急的情况可以使用临时起搏器，如果是临时起搏器，使用过程中患者可能还是三度房室传导阻滞无法恢复，超过1周需要更换为永久起搏器进行治疗。但对于房颤患者永久起搏器只能安装单腔起搏器，不能安装双腔起搏器，因为心房已经不再发生患者自主的心跳，而是一个较快的房颤的心跳，因此安装单腔的心室起搏器即可。 房颤是快速的心律失常，三度房室传导阻滞则是缓慢性心律失常。当快速的心律失常合并缓慢的心律失常时，比如房颤合并快速心室率，如果出现三度房室传导阻滞，心室率顿时变成40次/分，此时为室性自主心律。如果不是室性自主心律，则会发生心脏骤停，也可能是房室交界性心律。在这种情况下，如果发生原有束支的阻滞，如左束支房室传导阻滞，后来又发展成右束支、双束支房室传导阻滞，此时合并三度房室传导阻滞时需要排除心肌梗塞，如果存在心肌梗死则需要针对心肌梗死进行治疗。

目前按照国际和国家的分类，房颤分为阵发性房颤、持续性房颤或者长程持续性房颤，比如阵发性房颤推荐首先采取射频消融，一般80岁以下若能够耐受微创手术，建议接受射频消融，其为最根本的治疗，手术以后患者的房颤的治愈率可以达到80%以上。部分患者对进行介入手术存在恐惧，不敢接受，想要进行药物治疗，药物治疗房颤存在短暂效果，但最终的结局则是失败。 房颤患者较为痛苦，会出现心慌不宁、胸闷、心悸，情绪烦躁，甚至血压低、感到疲倦。如果是阵发性房颤可能会突然发作，也可能会突然停止，发作几分钟甚至几小时，或几天不等，这种情况下患者十分不适，需要紧急进行治疗。因为房颤的复发率非常高，早期有效后期可能效果不佳，甚至可能完全无效，阵发性房颤会转变为持续性房颤，如果是一个60岁的患者，可能拖到70岁才想进行介入治疗，但此时患者已经遭受了10年的痛苦；如果患者已经75岁，再拖延10年，80岁以后有些患者可能就更不愿进行治疗，只得带颤生存，类似于部分肿瘤患者终身带瘤生存。带颤生存患者的生活质量非常差，最终可能会出现严重的威胁生命的并发症，主要包括心衰和脑梗塞。

心肌梗死后心肌不能再生，无法达到病理学治愈，但急性前壁、下壁、后壁心肌梗死均可达到临床治愈。 急性发病的时候可能发生心衰、不能行动、严重心绞痛等，经过1周的住院治疗，患者如果没有症状、心绞痛，心脏功能得到恢复、心脏血运重建、体力得到恢复，即可认为达到临床治愈标准。 此外，血管打通以后还会有再发的可能，所以患者需要注意保养，尽量避免心肌梗死再次发生。

肾上腺瘤手术后的症状，依据肾上腺瘤性质不同而不同，一般情况下，肾上腺腺瘤分为有功能性和无功能性腺瘤两种，手术后的症状具体如下： 1、如果无功能性肾上腺瘤比较小，也没有内分泌功能，术后一般情况下没有特殊症状。手术中因为瘤体比较大，切除较多肿瘤，较大肿瘤和周围肾上腺组织，可以出现术后肾上腺内分泌功能减低，需要定期或者短期内补充肾上腺激素进行治疗； 2、有功能肾上腺瘤切除以后有可能引起血压波动，比如常见原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤，术后容易出现血压降低，需要术后密切监测血压和肾上腺腺素，以便维持术后生命体征稳定。

膀胱癌手术并发症，可以依据膀胱癌术式不同而有所不同。膀胱癌手术式主要有两种，保留膀胱和不保留膀胱术式，术后并发症主要有以下几方面： 1、保留膀胱术式，一般采用经尿道前列腺电切术或者激光切除术，术后可以有三种并发症，最常见出血以及泌尿系感染，可出现尿频、尿急、尿痛等症状，有的病人可以出现尿道狭窄的情况，但上述并发症都可防可控，治疗时间也不会太长，对病人生活质量通常没有太大影响； 2、不保留膀胱根治术，手术后容易出现特殊并发症，比如输尿管吻合口瘘、输尿管吻合口狭窄以及性功能下降、尿控功能下降等情况。 并发症并不一定会完全出现，但出现之后如果治疗不及时或者治疗效果不理想，可能对患者生活质量有一定影响。

膀胱癌作为一种恶性肿瘤，很容易复发，膀胱癌复发几率根据做手术时病理分级、分期不同而有所不同。低级别非浸润性尿路上皮癌，五年复发几率一般在30%- 50%左右，高级别浸润性尿路上皮癌复发几率要达到70%以上。 其实复发并不可怕，如果通过规律、科学复查追踪方案，能够及时发现复发膀胱肿瘤，可通过经尿道手术方式保留膀胱，把肿瘤切除。因此科学制定膀胱癌术后复查方案，严格按照方案进行复查或膀胱灌注治疗，对预防前列腺癌复发有重要意义，应该引起患者和家属高度重视。