费保莹

结核属于一种常见疾病，自然肠结核发病率多见。而对于一些肠道溃疡患者，也需要考虑克罗恩病诊断。克罗恩病和肠结核鉴别较为困难，因为两种疾病临床表现，结肠镜下所见和活检一般无特征性区别。肠结核干酪性坏死性肉芽肿是特异性病理诊断，但是这种病理诊断在活检中检出率较低，因此，在活检未见干酪性坏死性肉芽肿情况下，鉴别诊断应该对临床表现，结肠镜下所见和活检结果进行综合分析。倾向于克罗恩病的诊断例如肛周病变、肛瘘，肛周脓肿并发瘘管、腹腔脓肿，反复出现口腔溃疡、皮肤结节性红斑，结肠镜下可见典型纵行溃疡，典型卵石样外观，病变累及≥4个肠段，病变累及直肠肛管。 倾向于肠结核诊断的例如伴活动性肺结核、PPD强阳性，结肠镜下见典型环形溃疡，回盲瓣口固定开放，活检见肉芽肿分散在黏膜固有层且数目众多，直径大，特别融合抗酸染色阳性。可以借助其它辅助检查，例如活检组织结核分枝杆菌DNA检测阳性，有助于肠结核诊断，T-SPOT阴性有助于排除肠结核。CT检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助于肠结核诊断。鉴别确实仍然困难，可以给予诊断性抗结核治疗，治疗一般2-4周内症状明显改善，并于2-3月后结肠镜复查，发现病变痊愈或明显好转，支持肠结核诊断，可以继续完成正规抗结核治疗。

十二指肠类癌现在称为十二指肠神经内分泌肿瘤，这类疾病临床少见，目前病因不明确，可能与嗜铬细胞有关。十二指肠神经内分泌肿瘤起源于肠道嗜铬细胞，属于神经内分泌肿瘤，能产生多种胺类激素，这些激素可以造成特殊临床表现，称为类癌综合征。表现为发作性面部、颈部等皮肤潮红，消化道症状如腹痛、腹泻，呼吸道症状如呼吸困难，以及心血管异常等临床综合征。 目前认为十二指肠神经内分泌肿瘤是一种恶性肿瘤，根据病理核分裂象数及Ki-67指数可分为3级，G1级、G2级、G3级，级别越高恶性程度越大。虽然十二指肠神经内分泌肿瘤是恶性肿瘤，但生长较为缓慢，可以发生淋巴及血行转移，同时可以侵犯周围组织器官。

慢性结肠炎属于统称，多种原因导致结肠慢性炎症都称为慢性结肠炎。所以慢性结肠炎病因较为复杂，常见病因是一种非特异性结肠炎，例如肠易激综合征、肠道菌群失调、小肠吸收不良。 一般认为慢性结肠炎与感染、免疫遗传、环境、食物过敏、防御功能屏障及精神因素有关。所以慢性结肠炎是否严重主要依据引起慢性结肠炎病因，需要积极寻找致病原因，对抗病原体，消除肠毒素，改善症状。例如慢性结肠炎是因为精神紧张过度引起或食用不洁食物引起，需要对症处理，积极调整情绪，避免不洁饮食，这样防止结肠炎复发。慢性期主要以保守治疗为主，爆发型或内科疗效不佳的结肠炎，可以采用外科手术治疗。

慢性萎缩性胃炎较多见，胃癌的发生是多因素、多阶段演变的过程，一般需要经过慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生、胃癌的过程，每年全国报道慢性萎缩性胃炎癌变率为0.5%-1%，如果同时伴有肠化或上皮内瘤变，则癌变率更高，在10-14月中位数期间后，轻中度异型增生病理最高可以达到23%发生恶性改变，在4-48月中位数期间后，重度异型增生恶变率为60%-85%。 轻度萎缩和肠化存在一定癌变率，但癌变过程较长，癌变几率较低，病情进一步发展导致重度萎缩和肠化，出现异型增生甚至重度异型增生，癌变率明显增高，此时需要引起高度重视，根据情况选择定期随访或及时给予内镜下切除。

现在因为饮食结构改善和检测手段提高，溃疡性结肠炎患者越来越多。诊断溃疡性结肠炎或判断溃疡性结肠炎程度，其中结肠镜检查属于主要检查手段。一般对于发病8-10年所有溃疡性结肠炎患者，都要进行一次结肠镜检查，确定当前病变范围。 如果为广泛性结肠炎，以后每隔1年要进行一次结肠镜检查，20年后每年进行一次结肠镜检查。如果左半结肠型，起病15年开始隔年进行一次结肠镜检查。直肠型溃疡性结肠炎，一般程度较轻，不需要定期进行结肠镜监测。没有特别规定进行结肠镜的时间，可以根据病情变化和严重程度决定是否进行结肠镜检测。

溃疡性结肠炎属于较为特殊结肠炎，最常发生于青壮年期。根据我疗统计，发病高峰年龄为20-49岁。临床表现为持续和反复发作腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重或不同程度全身症状，病程都在4-6周以上，可伴有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。溃疡性结肠炎肠外表现不多见，检查方法主要有以下几方面： 1、详细询问病史，进行仔细体格检查； 2、进行常规实验室检查，例如粪便常规检查和粪便培养不要少于3次； 3、结肠镜检查，最好进到末端回肠并进行活检，为建立诊断关键； 4、其它检查，例如结肠镜检查碰到肠腔狭窄无法通过时，可以换用结肠钡剂灌肠，增强CT或结肠成像检查等。

溃疡性结肠炎目前认为属于一种自身免疫性疾病，治疗较为困难。主要根据病情活动性严重程度，病变累及范围和疾病类型制定治疗方案。治疗溃疡性结肠炎药物主要有以下几种： 1、5-氨基水杨酸制剂，主要用于轻中度活动期溃疡性结肠炎患者； 2、激素，主要用于中重度活动期患者； 3、免疫抑制剂，主要用于激素效果不佳或激素依赖患者； 4、生物制剂，一般主要用于治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗患者。因为生物制剂一般费用较昂贵，大部分属于自费； 5、除药物治疗外部分患者需要考虑进行手术治疗。 对于大出血、已经癌变或高度怀疑癌变患者，积极内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎，或合并中毒性巨结肠内科治疗无效的患者，建议及早行外科干预治疗。

溃疡性结肠炎属于慢性疾病，需要明确治疗为长期治疗。部分患者在治疗期间症状出现缓解后自行停药或减药，这样容易引起症状复发或反跳，注意事项主要有以下几点： 1、溃疡性结肠炎患者首先认识到疾病属于慢性疾病； 2、患者需要充足休息，避免心理压力过大； 3、溃疡性结肠炎患者饮食和生活需要注意，避免进食生冷、辛辣刺激食物，避免烟酒刺激。急性发作期患者尽量进食流质或半流质，例如较容易消化的面条、米粥。病情缓解后给予富含营养，容易消化少渣食物，例如含有高蛋白质食物； 4、注意饮食卫生，避免肠道感染性疾病，因为如果在溃疡性结肠炎的基础上出现细菌感染，一般会加重病情或延长病程时间。

溃疡性结肠炎属于一种自身免疫性疾病，一般很难完全治愈。所以溃疡性结肠炎治疗目标是诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防止并发症，改善患者生命质量。 溃疡性结肠炎一般属于慢性疾病过程，大部分发病患者都为青壮年，反复发作，轻度和长期缓解者预后较好。部分患者属于急性爆发且存在并发症，例如出现中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道出血甚至出现癌变，这些患者一般预后较差。中国溃疡性结肠炎一般重症较少见，大部分属于轻症到中症患者，可以保持症状临床缓解状态，一般预后较好。

结肠癌是临床常见一种恶性肿瘤，从形态分为肿块性、溃疡性、浸润性等。溃疡性结肠癌主要是向肠壁深层生长并向周围浸润，属于结肠癌常见类型，多见于右半结肠。 溃疡性结肠癌因为表面常形成溃疡，容易溃破出血继发感染，同时伴有毒素吸收，因此，临床长期出现腹泻、便秘交替出现，可以伴有不同程度腹痛。右半结肠肠腔宽，不常发生肠梗阻，但因为溃疡性结肠癌表面常有少量消化道出血，可以伴有贫血、消瘦或恶液质等表现，行结肠镜检查可以明确诊断。