董锐增

胰腺癌骨转移主要是根据骨转移的临床症状结合检查确定，包括骨扫描、CT、磁共振，甚至PET-CT等。胰腺癌骨转移不常见，文献报道大约有7.3%的胰腺癌患者会出现骨转移，椎体是骨转移最常见的部位。具体如下： 1、临床症状：疼痛是骨转移最常见的临床表现，疼痛部位与转移部位密切相关，但并非骨转移一定会出现疼痛。肿瘤转移到胸腰椎会出现腰背部疼痛，转移到肋骨可以出现肋骨的疼痛； 2、检查：骨扫描、PET-CT可以进行全身骨骼的扫描，对发现骨转移有较好的敏感性。CT、磁共振检查可以发现骨转移，呈溶骨性表现，可对肿瘤破坏的部位、程度、脊柱结构的完整性、脊髓神经受压进行综合评估，指导进一步的治疗。 胰腺癌的恶性程度较高，治疗预后较差，发生骨转移提示胰腺癌晚期，预后更差。但是为帮助患者获得更长的生存期、更好的生活质量，出现骨转移仍应积极治疗，尤其是椎体转移，可能导致神经压迫，导致瘫痪、生命质量明显下降。治疗方法主要包括手术、放疗和化疗等，要严格掌握治疗适应证。

CT检查发现胰管扩张不一定是胰腺癌。胰腺癌患者可以出现胰管扩张，但胰管扩张不一定是胰腺癌。可以引起胰管阻塞、胰液排泄不畅的病变，均可出现胰管扩张，具体如下： 1、胰腺肿瘤：胰腺的良性肿瘤和恶性肿瘤都会压迫胰管，导致胰管扩张。最常见的是导管内乳头状黏液瘤，可以引起胰管的显著扩张，可分为主胰管型、分支胰管型和混合型，因为导管内乳头状黏液瘤分泌的黏液较黏稠，会导致胰液排出受阻，从而引起胰管显著扩张； 2、胰腺或胰管结石：可压迫或者阻塞胰管，导致胰液引流障碍，发生胰管扩张，还可见于慢性胰腺炎； 3、胰腺外病变：如胆总管结石，尤其是胆总管末端结石，因为胰管和胆总管末端有共同的开口，即十二指肠乳头，胆总管结石也可以压迫胰管，引起胰管扩张。

胆管癌引流有用，分为可切除肿瘤的术前引流和不可切除肿瘤的减黄引流，具体如下： 1、术前引流：通过术前引流可以改善肝功能，提高患者手术耐受性，进而提升手术的安全性。但是术前引流也有局限性，引流相关并发症的发生可能延误手术时机。目前研究结果表现，术前引流对于患者的生存没有明显改善； 2、减黄引流：大部分胆管癌患者无法进行手术切除，因为胆管肿瘤压迫胆道，引起梗阻性黄疸，容易引起反复胆道感染，导致肝功能进行性损害，进一步威胁生命。梗阻以后必须及时进行引流，解除黄疸、改善肝功能、提高生命的质量，进而延长患者的生存期。 引流方式主要包括外引流和内引流，外引流包括经皮肝穿刺引流(简称PTCD)和内镜下鼻胆管引流。内引流的方式包括内镜下胆道支架置入、外科的胆肠吻合，具体选取何种引流方法，要根据梗阻的部位以及胆管扩张的程度决定。

胆管癌胆管引流分为外引流和内引流，外引流包括经皮肝穿刺引流和内镜下鼻胆管引流，内引流包括胆道支架置入和外科胆肠吻合。引流相关的并发症主要包括胆道感染、胰腺炎、电解质紊乱、导管脱位、腹痛、穿孔、出血、肿瘤沿胆道播散等。不同的引流方式发生并发症的类型和发生率不同，具体如下： 1、内镜下鼻胆管引流：以胆管炎最为常见，表现为腹痛、发热，其次是胰腺炎； 2、经皮肝穿刺引流：最常见的并发症是导管脱位，其次是胆管炎和导管阻塞。早期导管脱位会使胆汁漏到腹腔中，引起严重的胆汁性腹膜炎，甚至发生致命性风险； 3、内镜下胆道支架置入：最主要的并发症是逆行性胆管炎和胰腺炎； 4、外科胆肠吻合：主要并发症是反流性胆管炎和吻合口狭窄。

胆管癌腹胀的原因包括腹水和胆道梗阻，具体处理方法如下： 1、腹水：大量腹水可以通过超声检查确定，引起腹水的原因包括低蛋白血症、门脉高压、肿瘤腹腔种植。对于低蛋白血症，可以补充白蛋白，纠正低蛋白血症，改善肝功能。胆管癌影响胆汁引流，也会影响营养吸收，加重低蛋白血症，可以通过加强营养支持减轻腹水。对于门脉高压引起的腹水，可以通过药物降低门脉压力，减少腹水形成，改善腹胀的症状。由于肿瘤种植引起的腹水，如果没有化疗禁忌症，可以通过化疗控制肿瘤，减少腹水。如果腹水引起严重的腹胀，影响到呼吸、肾功能，可以考虑腹腔穿刺引流，抽取腹水缓解腹胀。在上述治疗的基础上，可以通过利尿剂减轻腹水，但在利尿放腹水时要注意防止电解质紊乱； 2、胆道梗阻：胆汁淤积在胆总管导致胆囊肿大，胆汁无法进行肠道，影响消化吸收，进而导致腹胀。这种情况下，可通过胆汁引流缓解腹胀。

胆管癌肺转移可以引起咳嗽，但是其它原因也可以引起咳嗽，具体如下： 1、癌症患者免疫力低：容易发生肺部感染，出现咳嗽症状。如果经过检查确定是由感染性炎症引起的咳嗽，需要选择合适的抗生素进行治疗，同时提高患者免疫力； 2、肿瘤引起阻塞性肺炎：引起咳嗽症状，此时需进行抗肿瘤治疗； 3、肿瘤和炎症两者均有：积极控制炎症后需要及时抗肿瘤治疗，才能更好控制咳嗽，防止炎症复发； 4、间质性肺炎：放疗、免疫治疗引起的间质性肺炎，多为干咳，需要进行激素治疗。 综上，胆管癌患者出现咳嗽，要及时行肺部CT检查，有痰的患者还需要进行痰培养，进行病理学检查，明确病因后给予相应治疗。

胆管癌后期会出现原发肿瘤引起的胆道梗阻症状和肿瘤转移引起的症状，具体如下： 1、胆道梗阻症状：胆管癌通常是指发生在肝外胆管上皮，包括左右肝管到胆总管下段的恶性肿瘤，以胆道梗阻为突出症状，表现为进行性加重的黄疸，黄疸刺激皮肤可出现皮肤瘙痒。因为大便中缺乏胆色素，大便可呈灰白色，甚至陶土样。由于胆汁排出受阻，影响消化吸收，患者可出现食欲下降，营养吸收障碍可导致体重减轻。对于病变在中下段的胆管癌，可出现胆囊的明显肿大，患者有时在体表可以摸到肿大的胆囊。对于病变在上段的胆管癌，胆囊未肿大，甚至会缩小。胆道梗阻可以继发胆道感染，出现胆管炎症状，包括上腹部明显疼痛、寒战、高热，甚至出现毒血症状，引起感染性休克； 2、转移症状：胆管癌晚期会出现远处转移，最常见的是左锁骨上淋巴结转移，可以在左锁骨上窝触摸到质硬的肿块，活动度较差，按压无明显疼痛。肿瘤在腹腔种植，可出现明显腹水。 晚期胆管炎的治疗主要是系统治疗，如果出现梗阻性黄疸，可以进行胆汁引流。如果是腹腔的种植转移引起严重腹水，可以进行腹水引流，做腹腔化疗，进一步控制腹水。

胆管癌患者起病隐匿，大多数患者在发现时都处于中晚期，加之解剖的局限性，手术达到R0切除的机会较少，大多数患者术后需进行化疗。但具体是否需要化疗，取决于肿瘤分期和手术的彻底性。对于根治性手术切缘阴性、淋巴结没有转移的患者，可以选择观察或者化疗。对于切缘阳性，即镜下有肿瘤残留，或者有淋巴结转移的患者，应给予系统化疗或者放化疗。对于术中肉眼有肿瘤残留的患者，治疗原则和不可切除的胆管癌患者一致，化疗或者联合放疗是主要的治疗方式之一。 因为胆管癌的总体发病率较低，目前对于胆管癌术后辅助治疗的高级别临床研究资料不多，有部分研究表明，术后辅助化疗能提高患者的生存率。根据晚期胆管癌治疗的经验，胆管癌本身对于单纯化疗、放疗的敏感度不高，疗效比较差。目前已有新的药物研究用于胆管癌的治疗，包括靶向药物和免疫治疗，初步研究显示较单纯化疗有效率更高。

增强CT和增强磁共振都是胆管癌推荐的影像学检查方法，两者各有优缺点，具体如下： 1、增强磁共振：相对于增强CT，磁共振的扫描性能和成像参数更为丰富，对于肝门部软组织的分辨率更高，在评价胆道系统肿瘤的受累范围上更有优势。此外，磁共振结合MRCP不仅能够清晰地显示扩张的胆管形态，而且可以显示胆管内肿瘤、胆管壁以及肝内有无转移灶等，而且磁共振检查对人体没有放射性损伤。但MRI也有缺点，如成像速度更慢，不适用于装有心脏起搏器和金属置入物的患者； 2、增强CT：成像速度比MRI更快，呼吸引起的伪影较小，对钙化灶较敏感。 此外，CT联合MRI检查能够更客观有效地显示肝门区胆管癌的浸润范围，有助于临床对肿瘤进行分型以及可切除性的评估。

肝囊肿是否治疗要根据患者的具体情况决定，绝大多数囊肿体积较小，无明显症状，可以定期随诊，不需要治疗。如果囊肿体积较大，且出现压迫症状，如压迫胃十二指肠出现餐后饱胀、纳差、呕吐、腹痛等，压迫膈肌影响到呼吸，压迫肝脏影响到肝脏功能，甚至出现黄疸，此时需要积极治疗。对于难以鉴别性质的肝囊肿，也需要积极治疗。 囊肿治疗的方法是开窗引流手术，大多数可在腹腔镜下进行，具有创伤小、术后恢复快的优点。对于症状明显而无法耐受手术的患者，也可慎重选择在腹部超声引导下进行肝囊肿穿刺引流联合无水酒精注射，但要防止无水酒精向腹腔渗漏引起肠管憩室，还要注意酒精吸收后引起饮酒样并发症。