董克芳

股骨颈陈旧性骨折指股骨颈骨折超过2-3周以上，治疗方面分为人工关节置换和保留股骨头两类。如果股骨头完整，股骨颈缺损较小，颈干角基本正常，可以进行植骨治疗。 股骨头外形正常，股骨颈存在一定短缩，合并髋内翻、畸形愈合者可以考虑截骨手术治疗。股骨头血供丧失，已经明显不愈合，股骨头变形的患者需要进行人工关节置换手术治疗才可恢复。

头下型股骨颈骨折治疗包括以下几点： 1、外展骨折无明显移位的嵌插性骨折，可用持续皮牵引；老年患者应鼓励采取半卧位，进行股四头肌收缩运动，踝关节和足趾屈伸运动，3个月后可考虑扶拐下地行走；骨折愈合在6个月后可以脱离拐杖，内收骨折或存在移位骨折需要先进行皮牵引或骨牵引，暂时固定患肢于外展内旋位，7-10日内进行内固定手术；内固定方法较多，较常用在X线检测下，于股骨颈内应用3-4根带螺纹钢针进行固定或滑动加压螺钉进行固定，打击入股骨颈中央，但会破坏股骨颈内唯一血供，造成术后股骨头易发生坏死，无加压作用，打入后易造成骨折线分离导致骨不连； 2、65岁以上患者股骨颈头下型骨折，对于明显位或旋转者，发生股骨头缺血性坏死概率较高，容易造成骨折不愈合或愈合时间较长，此类人群避免长期耐受卧床治疗；如果情况允许，应该尽快进行手术治疗，即人工关节置换手术治疗，可以更快让患者恢复正常生活节奏。

应该有两方面的后果： 1、发生肩峰撞击症之后，休息后把运动量减下来，很有可能是往好的方面发展。因为肩峰撞击症本身病机就是大结节撞击的喙肩弓韧带引起，反复的撞击引起喙肩弓韧带的充血，慢性的撕裂以及大结节的增生。这时如果减少肩关节的活动量，减少撞击的次数，也就是从病因上减少疾病的诱因。时间久后，水肿、炎性刺激会慢慢的消退，症状已经消失； 2、如果不治疗，但是也没有注意继续从事原来的运动，那么就可能会向另外一方面发展。撞击频繁，引起肩峰下喙肩弓韧带的损伤、撕裂，引起大结节的增生，喙肩弓韧带的水肿、炎性刺激，会形成瘢痕化，大结节的增生，会越长越大，这时会引起肩峰下间隙空间会越来越小。空间小后，对肩关节的活动度会带来不利影响，这样形成恶性循环。撞击的东西越来越多，活动的空间越来越小。肩关节的症状会越来越严重。

肩袖是肩关节运动的重要结构。从解剖上讲肩袖包括四个肌腱，即冈上肌，冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。这四个肌腱分别负责不同的肩关节的运动的范围和角度。比如外展、外旋，肩关节抬起，手旋转，这样的动作往往是冈上肌负责。在肩袖损伤当中，冈上肌最容易损伤。肩胛下肌，比如做内旋内收的时候是由它负责，肩胛下肌损伤临床当中也比较常见。肩袖损伤后，首先基础是肩袖本身的退变，所以中老年人比较常见，因为肩袖的质量下降了。在日常生活当中不一定有严重的外伤史，都可以产生肩袖的慢性撕裂。像这种情况下，大部分通过非手术治疗可以缓解，甚至有治愈性。但是对一些少数情况下，比如外伤，年轻人车祸或者其它外伤引起的急性的肩袖撕裂，通过核磁共振可以确诊，往往通过手术能够解决病人的病痛。

首先肩关节撕裂后，需观察疼痛的性质。如果早期撕裂之后，要进行冰敷，冰敷可以镇痛、可以消肿，可以减少出血量，减少病人的疼痛的症状。另外一些情况下，比如慢性的肩关节的疼痛，这些病人很不舒服，生活质量下降。有些病人会主诉晚上肩关节酸、痛、胀，翻身的时候感觉到会痛醒，有的时候甚至痛得睡不着觉。在这种情况下，要进行核磁共振，看关节内是否合并有肩峰下的滑囊炎，有没有关节内的积水。这种情况下，要进行关节的穿刺，将积水抽出，有些可以通过关节镜手术切除滑囊，这样很快可以止痛。出现酸痛不适，也可以通过药物去治疗。早期时如果病人没有药物的禁忌症，常用的一些非甾体的抗炎镇痛药，可以有效地缓解夜间疼痛。但药物止痛不是治疗疾病的根本方法，肩关节疼痛还是要明确诊断，找到病因，对因治疗才能够真正的治愈。

肩峰撞击症并非必须手术治疗。肩峰撞击症，绝大部分情况下通过减少运动量，通过一些积极、有效、非手术治疗的方法，包括中医的一些治疗方法，都会取得比较满意的效果。但是个别情况下，比如撞击的时间特别长，X线片上能看到肩峰下骨赘形成，磁共振能够显示出肩峰下滑囊炎，这种情况下，医生建议尽早手术治疗，这样能够更快地缓解病人的症状，让病人更快的恢复。根据坎贝尔骨科手术学的记载，应该说70%左右的病人都有自愈性，自愈性是建立在积极去非手术治疗的基础之上。只有少数病人大概30%不到，最后要通过手术去治疗。对于肩峰下撞击症的手术，很多病人会担心要做手术很大的风险。其实现代医学的进步，微创手术创伤很小，住院的周期也很短。一般来说1周以内病人可以完全康复、回去。

取决于撕裂的严重程度，如果单纯的肩袖的撕裂，现代医学的进步，特别是随着关节镜技术的进步，首先通过核磁共振能够确定撕裂的具体部位、撕裂大小、撕裂范围、撕裂程度。现在的关节镜技术对肩关节已经非常成熟，在肩关节镜之下可以清晰地看到撕裂的地方，通过关节镜下的缝合，这种创伤非常小。再经过一段时间的恢复锻炼，大部分病人可以取得非常满意的效果。很多运动员，比如说拳击运动员，一些篮球运动员肩袖损伤，通过手术治疗之后重返赛场，说明现代医学技术进步，对于肩袖的损伤大部分可以取得满意效果。有些情况下，比如损伤的肌腱数量非常多，并发肩关节不稳定，手术的效果很满意，但想恢复到受伤之前的竞技状态有难度，修复的周期会稍长。

这取决于两方面的因素： 1、肩峰撞击症，一般来说非手术治疗周期稍长。肩峰下撞击症如果适合非手术治疗，治疗的周期大概2周左右，但是不代表2周一定能够完全治愈。还有一系列的注意事项，如避免复发、康复锻炼，时间比较长，通常普通的肩峰撞击症，从发病到愈合的时间，很少超过1年； 2、手术治疗，如果手术下切除撞击的骨赘、磨掉骨赘，去除肩峰下的滑囊，很快疾病就会恢复。但是有些病人不单单是肩峰撞击症，是肩关节疼痛，以肩峰撞击症为主，合并的往往有肩袖的撕裂、韧带的损伤、甚至肩关节本身的退变。这种情况下往往病人的病程比较长，把肩峰撞击症给治愈后，还有一部分症状，这部分症状主要来自于其它肩关节本身退变，如骨关节炎、韧带退变、肩袖撕裂等。

肩关节撕裂积水就是肩关节关节内的积液，在临床上比较多见。关节积水首先要查原因，什么原因引起的积水： 1、外伤可以引起积水，急性的外伤引起的积水，往往是里面由于肌腱的撕裂引起的小血管破裂、出血引起。像这样的情况下，早期要做冰敷止血，抑制炎症镇痛。超过24小时以后，可以通过热敷，增加功能的活动，防止关节粘连，预防并发症，从这个角度去治疗； 2、还有一些情况也会引起肩关节的积水，比如本身滑膜的病变，肩关节本身滑膜炎，滑膜炎的性质比如有类风湿性、结核性、痛风性，像这样的滑膜本身的病变，也可以引发肩关节的积水，像这类积水就要查明不同原因，再根据不同原因，采用相应的治疗方案，结核要抗结核，痛风要降血尿酸。类风湿性关节炎，要用抗类风湿性关节炎的药物，严重的情况下，很多要进行穿刺，把水抽出，有个别情况下需要手术。

肩峰撞击征这一名词随着关节镜的技术兴起，越来越深入人心。肩峰撞击征就是在肩关节外展、外旋的时候，肱骨大结节会被旋转到肩峰下，所谓肩峰下就是喙肩弓韧带下。这时大结节会给跟喙肩弓韧带有一定的接触。如果反复的撞击，会引起两个方面的病变：1、被撞击的喙肩弓韧带会钙化、撕裂、疼痛；2、引起被撞击的大结节部位的反应性的增生。在X线下面能够看到大结节这里有骨赘，就是肩峰撞击征。肩峰撞击征和韧带的退变有关，与运动方式也有关系，反复的撞击，一旦发生肩峰下撞击征，要减少运动量。如果通过非手术治疗的方式不能够缓解，或者效果不够理想，建议通过关节镜手术，把骨赘去除，肩峰下滑囊做一定切除，症状很快就会缓解。