胡永初

乳腺结节的微创基本上都是使用全身麻醉。因为乳房结节微创操作，基本上都要使用腔镜，在皮下或者是在腋下进行钻孔。此孔从腋下进去，然后进入窦道，穿刺到结节的部位，进行结节的摘除，但是在乳腺上看不到瘢痕。此处要打气，相当于皮下打气使其撑开，此操作对病人会造成较大的疼痛和不适。所以需要进行全麻操作，全麻气管插管要控制呼吸。因为有时打了气后，全麻气管插管对呼吸可能会造成一定的影响。所以乳腺结节的微创，对病人是有一定的疼痛感觉和创伤性，只是切口比较小、看不到，而且皮下都是创伤。所以使用气管插管的全身麻醉，病人比较安全，气道由呼吸机或者麻醉机控制，病人也比较舒适。手术当中的疼痛，可以用镇痛药、镇静药等控制。

麻醉拔牙以后喂奶对孩子其实没有影响，因为麻醉拔牙基本上绝大部分的手术都是门诊手术，而且使用的都是局麻药，只要局麻药不入血，没有通过胃肠道，基本上不会通过乳房的奶水对孩子造成影响。主要就是麻醉拔牙之后的部分患者，因为刚拔完牙，局麻药在某些部位可能比较充盈，因为口腔部位的血管功能都比较丰富。为了防止局麻药中毒，局麻药过敏反应，尽量让病人在麻醉药的半衰期之内都静息休息观察，尽量保证生命体征的安全。虽然喂奶既不影响母体也不影响孩子，但建议还是以休息、观察为主，尽量维持母体的生命安全。

如果是全麻前吃了东西，喝了水，胃部是胀的。在整个围术期，甚至是在诱导的时候，因为胃部高容量、高压的情况，使用肌松药、镇静药、止痛药后，病人贲门括约肌松弛，容易引起胃内容物的反流，造成误吸，对呼吸道造成一定影响，引起窒息。这样的情况就需要抢救，如果是全麻过程当中，胃有高内容物，对腹部手术有压迫作用，其他的手术如果发生牵拉，尤其是对胃肠道的牵引，也容易造成胃肠道里面的食物或者是水分溢出，不利于术后康复。在手术过程当中，也有可能会造成误吸、反流等风险。所以全麻之前不能吃东西，不能喝水，是为了保证病人的安全，保证手术顺利进行，保证手术后的愈合得更好。不能吃东西、不能喝水是一条铁律。如果是饱胃病人，如果要做手术而且是急诊手术，可以先置胃管，把胃里的东西吸出来，然后再进行快诱导，尽量地让病人睡着后再进行插管操作，尽量保证不会有内容物误吸、反流这样的情况，以免造成呼吸的影响。

全麻气管插管的拔管是否有感觉，其实是要看病人的情况。一般如果病人完全清醒后拔管有感觉，因为管子是个异物，有些病人对插管有不舒服，拔管的时候也有不适。​如果病人比较镇静，自主呼吸可以，这时候进行拔管是没有任何感觉的；或者在深麻醉下拔管，病人意识清楚、不痛了，甚至有时病人意识还处在于镇静睡眠的状态，但是可以自主呼吸，此时拔管病人是没有任何感觉的。还有一种在病人舒适度比较好的情况下进行拔管，相当于病人意识清楚，但还是比较舒适的，使用一些镇痛、镇静的药物后病人可以交流，但是病人的喉部反应相应减弱，这时候进行拔管，病人没有太大的感觉。所以拔管的感觉主要是看病人的状态，如果是病人完全清醒，拔管会有感觉，出现不适。如果是病人镇痛、镇静较好，拔管是没有太大感觉。

取鼻子假体局麻会比较难受。因为鼻部的手术比较难受，鼻基底的麻醉对于鼻部的操作要求较高，在取假体的过程当中，病人会有一些不适感。虽然局麻后鼻部神经基本上都阻滞掉了，病人的疼痛较轻微，但是由于看着一个人在脸颊部做手术，而且要保持不动，病人还是会不舒服。取鼻假体的时候会有一定的出血，血可能会进到气道里。病人局麻后意识清楚，会有呛咳和一些不适的反应，能起到保护作用。所以取鼻子假体上局麻，疼痛感觉较轻，但是不适度和感受能力可能会比较差。所以建议使用全身麻醉，因为全麻之后气管插管，分泌物和血液不会进入气道，保证了病人的安全。呼吸有呼吸机控制，病人也比较安全。做手术的时候，病人也没有任何的疼痛感觉和不适感觉，对手术当中的记忆也没有，所以病人的舒适度较好。手术医生的需求也比较好，因为这样的病人比较配合手术，不管手术医生做什么操作，病人都没有不适反应，手术可以顺利地进行。

麻醉药分为很多种，包括比如局麻药、布比卡因、利多卡因、罗哌卡因。这类药物作用于周围神经，对周围神经或者黏膜表面有一定的麻醉作用，这类的就是局部麻醉药。还包括一些全麻药，包括镇静催眠药，如异丙酚(丙泊酚)、依托咪酯这类药物。作用于中枢神经，使中枢神经进行麻醉，相当于让病人比较镇静，甚至可以没有意识。还有部分阿片类药物，是作为阿片受体，如舒芬太尼是作用于阿片受体。还有弱的阿片受体，选择性的作用于某些阿片受体，相当于有一些纳布啡，如喷他佐辛、地佐辛这类的药物，是部分机动于阿片受体的。还有非甾体镇痛药，是非甾体类药物，包括特耐(注射用帕瑞昔布钠)、凯纷(氟比洛芬酯注射液)这类药物，是非阿片类药物，但是也有镇痛作用，是解热镇痛药。还有一些肌松药，包括苯磺顺阿曲库铵和顺苯磺酸阿曲库铵，以及司可林之类的药物，起到肌肉松弛的作用时间比较长，顺苯磺酸阿曲库铵是神经肌肉的受体。苯磺酸阿曲库铵，是非区域化的肌松药，也是作用于神经肌肉受体。还有就是辅助药，如右美托咪定之类的的药物。

口腔炎等黏膜部位的浅表手术，通常选用的都是局麻手术，相当于表面麻醉。在这些黏膜部喷射局麻药，让黏膜部位紧了以后，手术刺激就不会太强烈，然后就可以进行这些手术。因为对麻醉要求不高，而且疼痛感觉也不是太强。但是这些手术病人的舒适度较差，但是都是门诊手术或者是小型手术，所以还是以局麻手术为多，但是除非有些病人有要求，有可能使用舒适化治疗，就是用小剂量的药物来进行全麻，保留自主呼吸，让病人更舒适。但是一般在门诊手术间，基本上还是使用局麻浸润进行手术，因为安全系数比较高。

剖腹产可以选择全麻，但是尽量选择非全麻的方式，因为全麻药物可能经过胎盘屏障，对胎儿造成呼吸和心率的影响。为避免药物经过胎盘屏障，所以应尽量选择硬膜外或腰麻等麻醉方式，保证手术顺利进行。如果剖腹产过程中，发现孕妇不适合使用腰麻或者硬膜外等麻醉方式，可以进行全麻手术。如果是全麻手术，尽量等胎儿娩出，或者选用镇静催眠药物，或者选用不经过胎盘屏障的药物，这样对胎儿影响较小。另外还可以使用短效药物，但要尽量加快胎儿娩出的时间，保证胎盘内极少或没有药物残留，就可以保证生命体征平稳和手术顺利进行。

如果侧弯程度不严重，产妇脊柱侧弯通常进行腰麻或硬膜外麻醉。胎儿对脊柱存在压迫作用，脊柱血供较丰富，所以需尽量采用损伤较小的麻醉方式，比如腰麻替代硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可能创伤较大、血供较为丰富、出血较多。进行腰麻后，需保障产妇生命体征安全。因为脊柱侧弯，所以产妇进行操作时，可能需要进行呼吸监测，因为肺部的胸廓张开可能会受到影响。同时需使用监护设施，例如血氧饱和、血压、心率的监测等，以保证手术顺利进行。目前为保证患者手术的舒适度要求，部分脊柱侧弯还可以进行全身麻醉。

取脚踝钢钉通常的麻醉方式包括局部麻醉，区域麻醉，也就是神经阻滞麻醉，还有腰麻或者硬膜外椎管麻醉，还有全身麻醉，这几种麻醉其实都可以。具体情况主要需要根据取脚踝的钢铁，也就是内固定，位置是否比较深，是否时间比较长，是否对病人的刺激比较大来决定。如果只是表浅的这些情况，可以进行局部麻醉或者进行神经组织的区域麻醉即可。而如果钢铁位置比较深不表浅，固定在一些骨头上，此时取脚踝钢钉可能会比较难，可以进行腰麻或者硬膜外麻醉，通常以腰麻为多，麻醉过后患者整个脚就感觉不到痛，同时病人的舒适度也可以。如果有些患者不太配合，或者患者要求比较高，其实还可以进行全麻的手术，让病人的舒适度更好。病人术中的疼痛感觉更小，而且手术医生做手术的舒适度也更好。