耿小勇

冠心病无法根治，但可控制。冠心病为动脉粥样硬化相关疾病，而动脉粥样硬化是机体老化、血管老化的过程，在危险因素推动下，如高血压、高血糖、高血脂，使动脉老化过程提早发生。虽然冠心病不可根治，通过控制危险因素及使用药物等治疗手段，可延缓冠心病进展。患者需做好一级预防，即没有得冠心病前控制相关危险因素，如血压、血糖、血脂，延缓冠心病出现，推迟发病，延长并发症出现时间。

心率低者首先明确病情程度、是否存在相关症状。心率低影响心脏射血，患者可出现靶器官血液供应不足、乏力甚至眼前发黑、一过性黑蒙，严重者意识丧失。若出现黑蒙、意识丧失，属于临床干预指征。可通过药物，如阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物提高心率。若使用药物后，心率仍无法满足机体需要，应安装心脏起搏器，代替窦房结发放电冲动刺激。

在急性心肌梗死的自然病程中，心律失常最多见于心肌梗死发病后24小时内，可见一系列心律失常，比如室早、房扑、房颤、室速，甚至室颤。冠心病属于常见病、高发病，可以并发心肌梗死等严重并发症，从而伴发一系列症状，比如心律失常。其主要原因为心肌缺血，同时也受交感神经兴奋的影响。急性心肌梗死主要接受再灌注治疗，包括静脉溶栓、心血管介入治疗、冠脉搭桥治疗。血液循环再通后会出现特殊的心律失常，即再灌注性心律失常。其可以发生在溶栓再通或支架植入后，血液循环恢复，主要在再灌注的瞬间及术后数小时内。根据心律失常的危险程度，临床会予以相应处理，低危心律失常只需进行监测。高危心律失常会影响严重血流动力学，如室速、室颤、房扑、房颤等，需给予一定量的抗心律失常药物治疗。必要时也可以植入心脏起搏器，治疗缓慢性心律失常，包括窦性停搏、传导阻滞等，可以有效改善急性心肌梗死并发心律失常的预后。

高血压为多因素疾病，日常注意事项如下： 1、需通过药物或非药物治疗，将血压控制在理想水平； 2、注意低盐、低脂、低热量饮食，多食用蔬菜，少吃主食； 3、规律作息，避免劳累、情绪波动、熬夜等相关促进血压升高的因素； 4、去除吸烟、酗酒等不良生活习惯； 5、根据不同危险因素，确定不同靶目标值，如合并脑血管疾病患者，血压不宜过低，需专科大夫筛选靶目标。

心力衰竭最常见诱因如下： 1、感染：最常见为呼吸道感染，如支气管炎、肺炎；其他部位的感染，如肠炎、胆囊炎，此类感染因素直接毒害心肌，通过增加心率、增加心肌耗氧量，影响心功能 2、其他诱因：如贫血、出血、心律失常，即心脏运动过快或过慢，均可导致心功能恶化，加重心脏负担而出现心力衰竭； 3、医源性因素，如输液时输液过多或过快，增加心脏负担，引起心功能进一步恶化。

冠心病是常见病、高发病，可严重影响患者预后，且目前死亡率较恶性肿瘤高。而冠脉内支架植入术的应用可较大程度改善冠心病患者预后，但术后需长期服用药物，可带来相关副作用，具体如下：1、抗血管药物：如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，主要副作用是不同程度的部位出血。轻症患者可出现皮肤黏膜瘀斑、结膜出血、鼻出血、牙龈出血，但一般属于轻度出血，观察即可。中度出血是消化道出血、血尿，需调整相应药物治疗方案。严重的是脑出血，可引发相应的严重结局，需密切监测出血情况，从而给予相应调整；2、调脂药物：主要是他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、比伐他汀，主要副作用是肝肾功能受损、肌肉受损，严重时可出现横纹肌溶解而致死。一般他汀类药物应用过程中安全性相当高，常见轻度转氨酶升高、肌酶升高，需在用药的1个月、4个月、12个月常规筛查肝肾功能、肌酶水平、肝肾损害以及肌肉损害。长期服药过程中应密切注意支架植入术后所服用药物可能出现的副作用，必要时给予相应调整，一方面保证支架通畅，另一方面避免药物出现严重的相关副作用。

冠心病支架手术通常选择动脉路径，以前是做股动脉路径，穿刺股动脉置管，如今多数患者选择穿刺桡动脉置管，穿刺桡动脉之后下入导丝，也叫做指引导管，顺着指引导管通过肱动脉进入锁骨下动脉，再进入升主动脉，到达主动脉根部。指引导管逆行进入主动脉根部，主动脉根部就是主动脉窦。主脉窦有左右冠状动脉的开口，使用导管勾住左右冠脉开口之后，进行造影定位，然后顺指引导管置入导丝。冠状动脉的狭窄部位，在导丝通过后会顺着导丝植入球囊，放置于冠状动脉狭窄部位，在球囊内打入造影剂，使球囊膨胀，球囊膨胀之后狭窄部位有一定扩张作用，专业术语称为斑块的碎裂和延展，以及内膜的撕裂，此操作称为PTCA(球囊成形术)。上述是早期冠脉内成形术，部分患者经过球囊扩张之后，可能还会发生再狭窄，这时还可以顺导丝植入支架，将支架顺导丝放置于狭窄部位之后，使用球囊将支架撑起，然后撤出球囊，支架就留置于狭窄部位，此过程为支架植入术的过程。

轻度肺动脉瓣关闭不全患者早期可无明显症状，随病程进展，肺动脉瓣关闭不全可逐渐引发右心室代偿性肥大，患者活动后会出现轻度乏力、心悸等相关表现。后期右心室进一步肥大，由代偿转为失代偿，可出现右心功能不全或右心衰竭，表现出体循环淤血征象，临床出现颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液以及双下肢水肿等相应体征。对于合并左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损等，可出现右向左分流，患者会出现口唇、四肢末梢青紫等体征。对于轻度肺动脉瓣关闭不全患者，应注意病情监测，定期复查心脏彩超等相关检查，必要时进行瓣膜修复或瓣膜置换手术，改善病程。

冠状动脉因动脉粥样硬化等原因，导致管腔完全闭塞或次全闭塞而引发心肌梗死，均可出现一定数量心肌细胞坏死。年轻人心梗不可治愈，但可经一系列相关治疗改善病情、预后，主要治疗方案如下：1、冠脉血运重建：开通梗死相关血管，主要治疗方案包括静脉溶栓治疗、冠脉介入治疗，以及冠脉搭桥治疗；2、控制高危因素：可明显改善心肌梗死病人预后，如控制高血压达标，即降至140/90mmHg以下，降低血脂，即控制低密度脂蛋白胆固醇降至1.4mmol/L以下。控制血糖达标，即空腹血糖降至6mmol/L，餐后2小时血糖降至7.8mmol/L以下，均能有效改善心梗病人预后；3、治疗相关并发症：如针对心力衰竭治疗，包括应用强心剂如地高辛，利尿剂如呋塞米，血管紧张素转化酶抑制剂如培哚普利、贝那普利等。β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，还有醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等，均可抑制心肌重构，改善心肌梗死患者预后。心梗患者经如上综合治疗，在一定程度上能改善病情，并提高生存率，改善长期预后。

孕妇合并高血压为特殊情况，治疗方法如下： 1、考虑对孕妇和胎儿的安全性，尽量采用非药物治疗，如镇静、解痉治疗，保证孕妇休息。吸氧亦可缓解血管痉挛，改善患者血压； 2、药物治疗：血压超过180mmHg，或孕妇出现抽搐、子痫等表现，推荐使用硫酸镁，硫酸镁可舒张血管平滑肌，改善血压。若服用后效果较差者，可选择降压药物，如硝苯地平等，可降低血压、抑制子宫收缩。