田秦杰

子宫内膜异位症是现在临床比较常见的，也比较麻烦、比较棘手的一个病。所谓棘手就是真正的原因并不是十分清楚，但是到目前为止，有很多种学说，比较经典的如经血逆流，就是月经本来是每月来月经，应该正常经过宫颈、阴道，流到外面的，这是正常情况下。但如果月经流出不通畅，就可以通过输卵管跑到盆腔里面，所以就出现内膜异位症，种植在卵巢上面，形成所谓卵巢巧克力囊肿，这是比较经典的。但是很多人都有逆流，不是所有人都会得内膜异位症。所以现在又有人提出来，如郎景和院士提出来是否跟子宫内膜活性有关，有的人种了没事，个别患者内膜种在那就得病，子宫内膜在位论决定她是否会得这病。当然也有人提出来是一种炎症性疾病，有人认为是遗传性疾病，有人认为是免疫性疾病，所以原因很多，并不是十分清楚，大家都在探索。

宫腺肌症称为adenomyosis，有人认为是一种子宫内膜异位症的特殊表现。原本子宫内膜应该每个月来月经时通过宫颈、阴道流出体外，形成所月经。但是现在认为子宫有活性的内膜，会侵及到子宫肌层，在肌层这个内膜仍然是有活性的内膜。当来月经时，子宫内膜脱落出血的过程中，这个异位子宫内膜也会出血，就会导致局部压力增大，病人会出现痛经，有时疼痛剧烈。时间过久就会导致子宫增大，子宫肌层明显增厚，临床表现主要为痛经、不孕，包括再加重时也会出现疼痛。这就是子宫内膜形成的基本机制，即子宫内膜息肉侵及到子宫肌层，并且在其中留存，由于具有活性，在来月经时，也会同样出血，出现相关的临床症状。

卵巢肿瘤分为良性和恶性，良性里面也分很多种，平时做检查或者做体检的时候，比如B超或者核磁，发现卵巢长了肿瘤，需要结合肿瘤发展的速度、大小、单双侧、有无其它表现，结合血清学检查、影像学检查、术前评估卵巢肿瘤的良恶性，根据大小决定是否需要马上手术，还是观察随诊。这些因素综合起来，由医生判定是否现在需要做继续其它检查或直接手术。此疾病的评估，更多的是需要医生结合多种因素做评估，考虑下一步的治疗方案。

保养包括身心健康的问题，具体如下： 1、心理问题：乐观的生活情绪、适当的工作压力，和家庭跟别人的交往等，都在这里面扮演很重要角色，不孤独，有什么事都和别人交流，都是有好处的； 2，身体问题：从身体上来讲，这是自然衰老过程，首先接受它，其次去改善它，尽量预防随着年龄增加，随着绝经以后，激素不足可能导致的一系列变化，努力去改善它。预防相关并发症出现，包括缓解更年期症状，预防或治疗泌尿生殖道萎缩，预防骨质疏松。已经出现骨折了就小心，放任不管，再度骨折风险会增加很多。去做一级预防、二级预防。对心血管疾病也一样，通过调整生活方式然后控制血脂，控制高血压，不要出现更加厉害的什么心衰、冠心病、中风这些症状。老年痴呆也要努力改善和预防，包括多和别人交流，多学点新东西，对减缓速度都有一定帮助。

绝经前月经量多，绝大多数并不是癌症。女性进入45-50、55岁左右，是子宫内膜病变发生的一个高峰，但大多还只是月经紊乱的问题，79%左右都是排卵障碍引起的，所以在这时期一定要盯着月经，希望能够按时来、按时走。月经量多的原因有很多种。女性每月来一次月经，每月清一次垃圾，量是可控的。如果3个月、半年来一次月经，又不缺雌激素，子宫内膜越长越厚，垃圾会产生越多，不去清扫它，来一次憋了6个月，你清一次垃圾相当于6次总和，所以这是最常见的问题。这个年龄段容易出现子宫肌瘤，子宫肌瘤如果长得比较大，或已经向宫腔突起，整个宫腔面积大了，出血面积增多了，出血量一定会增多。没有其他内膜病变，内膜病变多也容易出现量多，还要考虑其他病因。所以出现月经量多时，不要首先考虑一定是癌，而首先来就诊，医生分析原因，按新的分类法逐个分析，考虑什么问题，再做具体的病因治疗，就会取得比较好的结果，而不是仅仅害怕得癌。

绝经不等于闭经，所谓闭经就是不来月经了，这叫闭经，有分原发的、继发的。绝经是指卵巢本身出现问题所造成的，如果真的卵巢出现问题，是真正的绝经，再怀孕机会就很低。完全绝经了，不是一个卵子都没有，还有1000-2000个卵子，但是FHS、LH水平不敏感了，没有反应了，所以不会有排卵。但不是说绝对不排卵，绝经5-10年了，偶尔还可以有卵泡发育起来。理论上讲是有怀孕机会的，但几率很小。所以就说不等于没有、100%的不可能，但是真正绝经了，1年以上都不来月经了，一查激素也不好了，又出现缺乏雌激素相关表现，再怀孕的机会非常低，但不能保证完全不可能怀孕。

绝经以后出血是应该引起关注的，但是绝经以后出血有很多种原因，其实真正的癌变的风险，差不多占10%-15%。绝大多数原因,可能跟最常见的老年性阴道炎有关。血并不一定是从宫腔里来的，阴道、宫颈都可能会有，所以要引起关注。一旦出现绝经后出血，发现绝经时间越久，再出血风险越大。在绝经过渡期时，出血机会是比较多的，如果绝经1年以上再出血就要小心，这是真正绝经后出血。要去找原因，必要时做内膜活检、做B超检查、磁共振检查，取活检来评估。很多时候检查出来，真正恶变只有10%-15%，但就是因为担心有恶变的风险，所以要重视它。具体怎么做检查、做治疗，包括评估，要来就诊让医生选择。

绝经前症状很多，都不是很特异的症状，但是比较常见。首先是月经紊乱，再有潮热、多汗，这些类似于更年期的表现，真正绝经一定强调绝经1年以后，1年都没出过血，绝经1年才真正绝经后。所以在绝经过渡期，平均4-5年，在这时间里面，就会出现一系列症状，有些症状不一定很特异。月经紊乱，包括该来不来，该走不走，这是常见的。周期缩短，月经量减少，然后有人可能很久来一次绝经，出现月经AUB即异常子宫出血表现，类似更年期的表现。还有衰老表现。衰老表现跟年龄有关系，跟激素也有关系。如果有问题了还是找医生来鉴别，到底是激素引起的，还是自然衰老引起的，需要合适治疗，来减缓速度，完全恢复做不到，但可以让衰老速度变慢一点。

绝经后会有白带，就是多少的问题。有的人合并泌尿系感染，合并有阴道感染，白带会增多。但是如果长期缺乏雌激素，白带会明显减少。但有性兴奋时，照样可以分泌。雌激素水平减少，白带量相应的就会减少。但如果影响生活了，性交的过程，包括平时觉得干涩，是可以用药来调节的。大多数情况下,是局部问题局部解决，如果全身不希望补充激素，可以局部使用雌激素活性药物，如普罗雌烯、雌三醇，它不会全身吸收，也不会造成出血，但同样可以缓解局部症状，包括泌尿道萎缩、阴道萎缩，可以改善生活质量。绝经与白带有一定关系，当绝经时，白带也会逐渐减少。

子宫内膜息肉的手术以后还是有一定复发的机会，有人说有10%，有人说可以达到30%，对预防子宫内膜息肉复发，现在一般认为效果比较肯定的是以孕激素为主的治疗，如果做完手术暂时不准备要孩子，或者以前已经生过孩子不打算要了，建议放置曼月乐，每天定期在宫内释放20µg左炔诺孕酮，可以达到让子宫内膜萎缩目的。使用环的过程中，子宫内膜一直处在抑制状态，息肉复发也会低很多，但达不到完全不复发，只是将复发率降低很多。有研究资料显示，如果不用药，3个月到半年复发率可以达到16%，使用左炔诺孕酮宫内节育系统的病人，复发率只有3%-5%左右。如果短期内不准备要孩子，但还长期依旧有妊娠要求，通过口服避孕药，也可以达到很好效果。使用口服孕激素，每个周期要用到20天以上，才可以达到类似的效果。