王方正

下咽癌多通过淋巴结或血液转移。下咽毛细血管网较丰富，可通过甲状舌骨膜至颈内静脉二腹肌淋巴结。主要为上二区、三区淋巴结转移，同时也可以向锁骨上淋巴结转移，还可以由下睑至颅底层面转移。咽喉淋巴结转移率可达42%-60%，需全喉治疗。 血液转移因肿瘤细胞脱落于血管内，随血液播散、转移，常见血液性播散的部位为骨、肺或肝，其它部位如脑转移，较为少见。远隔淋巴结转移如纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移。出现转移后分期基本为ⅣC期，以化疗治疗为主，远处转移控制较好行局部治疗。远处转移控制较差可行化疗或姑息治疗。

下咽癌放疗后出现水肿，应根据水肿程度治疗。轻度水肿无需处理，可逐渐随时间推移逐渐消退。中度水肿可产生相应症状，如声门周围水肿导致通气功能障碍，可使用激素治疗或对症处理。重度水肿需及时干预，避免形成气道梗阻引起窒息或死亡，需紧急进行气切手术，缓解症状。 局部水肿6个月内可逐渐消退，超过6个月需排除复发或肿瘤残留，需行喉镜、磁共振、CT影像学等检查排除。

下咽癌出现淋巴结转移，基本属于Ⅲ-Ⅳ期。单侧单个淋巴结＜3cm称N1；单侧多个淋巴结＜6cm或单个淋巴结3-6cm，或对侧淋巴结转移＜6cm即为N2；淋巴结＞6cm称N3。临床分期出现N分期，基本属于Ⅲ期。T2N2、T1N3、T1N2多属于ⅣA期；T1-T4N3患者多属于ⅣB期。 Ⅲ-Ⅳ期下咽癌治疗以放、化疗为主，结合治疗敏感性判断手术参与治疗程度，手术治疗主要用于化疗不敏感患者进行挽救性治疗或全喉治疗手术。淋巴结转移Ⅲ期治疗以手术、放疗及化疗为主综合治疗。

放疗后不同副作用发生、消退时间不同。下咽癌周围黏膜组织形成急性期放射性黏膜炎，表现为充血、水肿或溃疡，导致局部疼痛、进食困难，可于放疗后1-3个月内逐渐消退或恢复。颈部外周放射性皮炎如色素症状改变，放疗1个月内可逐渐消退，恢复至正常颜色。 虽然下咽部位对周围腮腺影响较小，但因下咽区域有咽喉淋巴结转移，两侧腮腺存在损伤可导致口干。口干症状无法完全恢复正常。可多饮水、加强水分补充，进行人工唾液或清热解毒处理。味觉改变一般6-18个月内可逐渐恢复。

下咽癌早期症状不典型，男女无明显差异。声带两侧主要为梨状窝、声带后缘即环后区、咽后壁、下咽癌三区域构成。肿瘤侵袭因发生部位较隐匿，出现吞咽困难、疼痛，声音嘶哑多为晚期。早期T1、T2仅占10%-20%；T3、T4约50%-70%出现颈部淋巴结转移。 吞咽困难主要为梨状窝或颈段食管病灶影响进食通路导致。吞咽困难、疼痛，呼吸困难为环后区肿瘤常见症状。早期发现不典型病症需行喉镜检查，建议定期进行常规体检。

喉癌不同部位治疗疗程存在差异。声门型喉癌根治性放疗约需5-6周；声门上型或声门下型喉癌根治性放疗约需6-7周。早期声门型喉癌声带癌、淋巴结转移性较低，因声带上黏膜毛细血管较少，出现颈部转移几率较少。治疗范围为整个喉部结构，即上、下5cm左右照射野区域。治疗剂量可大分割，剂量约60-66Gy需5-6周，时间较短。 声门上型喉癌早期根治性放疗，剂量约7000cGy剂量需6-7周，相对30-35次剂量分割。作为术后预防治疗，预防区域治疗剂量约6000cGy需6周。治疗安排或治疗时间根据患者治疗要求或治疗方案选择，疗程约5-7周。

喉癌出现淋巴结转移，分期至少为Ⅲ-Ⅳ期，基本属于局部晚期。声门型喉癌淋巴结转移以上颈或中颈为主，因为声带淋巴管较少，声门型肿瘤淋巴结转移发生率较低，晚期后可出现声门转移。声门下型喉癌主要以中下颈或锁骨上、纵隔淋巴结区域转移为主。 淋巴结转移首先应检查淋巴结大小，单个淋巴结＜3cm称为N1；N2为单侧淋巴结3-6cm；N3主要为单侧或双侧淋巴结＞6cm。

喉癌、下咽癌二者相比较，下咽癌预后效果较差。喉癌主要包括声门型、声门上型、声门下型。部分声门型喉癌可早期发现。经根治性放疗或腔镜下治疗，可达90%生存率。局晚喉癌生存率可达50%-60%，早期声门上型喉癌也可行放疗治疗、根治性放疗或单纯手术。局部晚期可行手术、放疗联合化疗综合治疗，多数患者可长时间生存。 下咽癌早期症状不典型，发生部位较隐匿，发展区域周围组织屏障较少，发现后多数处于局部晚期。可选择以手术治疗为主的综合治疗，放疗治疗优势为局部解剖结构或周围组织影响较小。下咽癌发展方向或侵袭性结构边界难以界定，因此靶向治疗区域较难确定。下咽癌较喉癌病期晚、治疗难度大，因此预后较差。

喉癌放疗、化疗为两种不同治疗模式，具有相互协同作用。放疗需加速器、高能X线杀灭肿瘤细胞，破坏体内肿瘤细胞DNA双链，使肿瘤凋亡。化疗药物较多，如抗代谢药物，可影响肿瘤细胞代谢，从而使肿瘤凋亡。 常规化疗主要分为新辅助化疗或同步化疗、辅助化疗。新辅助化疗主要在放疗前或手术前杀灭肿瘤，从而缩小肿瘤范围、减少外周微转移灶，从而提高手术切除率、减少放疗靶区、保护正常组织。同步放、化疗的目的为放疗期间再化疗，常规化疗以单药为主。头颈部肿瘤或喉癌可使用顺铂类药物，每周或三周方案可达到同步作用。

喉咙息肉并非为肿瘤或癌症。息肉为上皮细胞有限增生，可行局部摘除治疗，但摘除过程中需将息肉蒂或根摘除干净，避免反复出现增生现象。喉癌治疗原则为最早期手术或放疗治疗，疗效相当，功能保存首选放疗治疗。若放疗失败，可进行挽救性手术治疗。 喉癌晚期采取放疗、化疗及手术综合治疗，同时应加强靶向或免疫治疗。局部喉癌治疗首选放疗及手术治疗。