王振峰

无论采取导管、采取人工血管还是用自体静脉和动脉结合起来，这种管道都是后天的，都不是先天固有的，有它的使用寿命。对于血液透析的病人，要求每分钟的血液流量至少要达到200ml以上，对于透析的病人，要关注每一个病人流量是多少，如果这个病人的流量低到160ml以下时，可能就会出现透析不能完成或透析不充分，会给病人带来一系列问题，所以需要关注透析流量。可以通过物理检查的办法，触摸病人的瘘可以听到震颤，感觉到震颤是否有变化，可以通过听诊的方式，是否有吹风样杂音，杂音和过去比有什么样的变化，如果出现变化以后，应该怎么处理。可以通过球囊扩张的办法，可以通过近端血管翻修的办法，来达到让流量重新到200ml以上，达到透析的目的，从而缓解病人的症状，提高生活质量。

血管通路对于透析的病人就是病人的生命线，要求积极在临床上护理。首先要教会病人怎么摸震颤，怎么听震颤。对于血管外科大夫，对于透析室大夫，对于肾内科的大夫，需要关注病人流量，需要定期做超声，定期去触摸震颤变化，是不是由过去的震颤变为搏动。同时对于这样的病人，要求病人不能突然出现血压低，出现了拉肚子等情况要积极处理，因为拉肚子以后病人血容量会低，血压会低，瘘会堵掉，所以对于瘘的观察要十分仔细，透析之后局部压多长时间，压多大的力量，有没有出现新鲜出血，有没有出现血肿，都需要密切观察。有的病人可能因为压迫时间长，所以把瘘压闭了，在临床上需要进一步处理。

血管透析通路都是通过血液来进行透析，来排出毒素，机器反复使用，要求消毒要非常严格。这样的机器非常昂贵，最便宜的也要几十万元，有自带的消毒装置。在做完第一个病人以后，会将机器装入消毒液，进入消毒模式，通过运行这个模式，达到消毒的目的，同时透析用的焯水都是无菌的。焯水和透析液本身无菌，再加上机器自带的消毒方式，达到了净化的目的，通过医护人员透析时的严密无菌操作，防止污染，这样透析的病人不会因为消毒不严带来感染，带来传染性疾病的危险。

主动脉夹层术后有一定复发率，因为主动脉夹层有病人有家族史，或有病人有高血压病史，血管质地比正常人差，术后要求将血压控制在正常范围、控制心率，需要定期来医院复查，尤其是手术以后半年、1年以后，非常关键。如果不及时复查，如果再发腹主动脉夹层，处理起来非常麻烦，所以要求患者做了手术以后不要以为万事大吉，控制三高即高血压、高血脂、高血糖。从病情的角度来说，如果病人出现不明原因的疼痛，也要非常小心，要及时找医生就诊，要定时半年、1年的去找医生到门诊复查，了解主动脉夹层的修复情况、远期情况，仅仅封堵了近端破口，远端破口的发展如何都需要通过复查来决定。

如果有条件，主动脉夹层尽量放到1-2周以后做手术，因为这时血管壁不肿胀，放支架相对较安全，除非出现特殊情况，需要去关注。假如出现了出血，出现了破裂，需要急诊做手术，术前需要严格控制病人血压，把病人心率降到合适水平，尤其要注意止疼，通过肌注或通过口服药物来缓解病人疼痛，对于主动脉夹层要求在术前设计时要非常仔细的读CT，通过CT重建，了解近端破口的位置，远端破口的位置，制定完善的术前思路，手术时就非常容易成功。通过以上措施，完善术前准备，完善术前检查，术者制定合理的手术路线，通过和麻醉大夫的有效配合，达到治疗主动脉夹层的目的。

主动脉夹层早期是对症治疗，后期是手术治疗。因为主动脉夹层早期疼痛非常剧烈，要用比较强硬一点的止痛药，如杜冷丁甚至吗啡来止疼。针对病人的血压高、心率快，要用微量泵降压药物将血压降到正常水平，将心率降到75-80次/分的水平。通过对症处理，往往病人的疼痛症状会减轻甚至消失，心率、血压会维持在正常范围，为后来的手术创造条件。过去对于胸主动脉夹层采用开胸术式，现在采用介入，通过双股动脉穿刺或切口，将胸主动脉覆膜支架放置在破裂的部位，从而达到隔绝胸主动脉夹层的目的。对于胸主动脉夹层来说，要止疼、降血压、降心率，通过手术来达到彻底治愈的目的。

主动脉夹层Ⅲ型相较于Ⅰ型、Ⅱ型并不是很可怕。对于主动脉夹层Ⅰ型，每1小时就会增加1%的破裂率，大概Ⅰ型的病人，70%的病人在3天以内会死掉。对于Ⅲ型的病人，没有这么凶险，通过临床上积极降血压、降心率、止疼治疗，可以把病人的病情明显地稳定下来。如果情况允许，拖到1-2周以后做手术非常安全，对于主动脉夹层Ⅲ型的手术成功率也非常高，即使不做手术，成活率较Ⅰ型和Ⅱ型也要高很多。在临床上统计的手术病人的生存率超过95%以上，所以诊断了主动脉夹层的Ⅲ型，不需要害怕，而需要到专业医院积极治疗，请专业人士帮助治疗最重要。主动脉夹层分为Ⅲ型，Ⅰ型局限于升主动脉，Ⅱ型是在主动脉弓，Ⅲ型是在锁骨下动脉以远的部位产生的裂口。所以分型不同预后也不一样。Ⅰ型最凶险，Ⅱ型次之，Ⅲ型相对病情来的虽然急，但预后比较好。

主动脉夹层分为传统手术和微创手术。现在传统手术基本上不做了，因为随着微创技术的改进，完全可以替代传统手术。通过大腿根部穿一个1.5cm的小口，通过支架的导入装置，将覆膜支架放到胸主动脉有破口的位置，支架就像弹簧一样，被所谓的壳压缩在一起，定位以后只需要撤除外壳，撤了外壳以后支架会自动弹开，贴附于胸主动脉管壁，如果选用胸主动脉的直径是20mm，选用的胸主动脉的支架便为25mm左右，甚至22-23mm左右，支架到位以后，通过支架在局部膨胀，和血管贴合在一起就达到了封堵破口的目的，达到了治疗作用。这个手术对于成熟的血管外科大夫来说，完成这个手术大概只需要半个小时到一个小时的时间。

对于腹主动脉瘤保守治疗无效，因为现在所用的治疗方法中，没有一种药物是针对腹主动脉瘤的，包括临床上的针灸治疗、中医治疗对腹主动脉瘤的治疗没有效果，唯一治疗有效的办法是手术治疗。传统开刀，换一节血管，这个方法创伤大、手术时间长、手术并发症高、死亡率高，现在推荐采用的方法是微创治疗即介入治疗。通过大腿根部的一个小口，把腔内隔绝的材料放入，起到隔绝腹主动脉瘤的目的，该方法安全有效。手术并发症特别低，死亡率也非常低。目前在医院采用微创治疗手术办法占到整个腹主动脉瘤病人的95%以上，只有特殊的不能微创治疗的患者，才选用手术方法。所以对于腹主动脉瘤采用保守治疗的办法不可取，要求到正规的医院做手术，尤其要做微创手术。

腹主动脉瘤的症状不典型，所以在临床上非常难发现，对于腹主动脉瘤，主要是和动脉粥样硬化有关，高血糖、高血压、高血脂就是高危因素。所以对于年龄＞60岁的高血压或有高血糖的病人，尤其要小心特异表现，往往病人无意中发现腹部有搏动性肿块来就诊。筛查的时候，60岁以上的人做彩超可以发现。当然可以进一步做CT或做核磁发现。彩超会提供大概瘤体的指标；CT可以提供腹主动脉瘤距离肾动脉多远，距离双髂动脉多远，有没有钙化，入路怎么样，可以提供更详细的有关手术方案的制定；核磁检查有自己独特的优势，和CT比较起来，造影剂对肾脏的影响更小。 所以腹主动脉瘤并不是不可以发现，要通过B超、CT、核磁最后来确诊，以免延误病人治疗。