王振峰

内漏是腹主动脉瘤常见的并发症，内漏分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，内漏的原因可能和病人血管形态，动脉瘤的瘤颈，动脉瘤是否扭曲，所用的手术器械，和病人的血管形态符不符合，手术者本人对腹主动脉瘤腔内隔绝手术的熟练程度，这些都是密切相关。如对一个瘤颈短的病人，要求在做腹主动脉瘤的时候，锚定的范围一定要够，一定争取肾上锚定，这样内漏的概率才小。内漏里面Ⅰ型漏、Ⅱ型漏、Ⅳ型漏可以进行观察，对于Ⅲ型漏即由于支架本身造成的漏，需要手术紧急处理，所以内漏的原因和病人的血管形态有关。和选择的手术方式和器材和对手术掌握的熟练程度密切相关。

针对这个问题，对于腹主动脉瘤的常诊手术，手术成功率在95%-98%，但是对于破裂的腹主动脉瘤，通过文献，50%-90%的病人没有机会到医院，到医院的时候可能没有机会救，如果到了医院以后经过密切的术前准备，再去做手术，做腹主动脉瘤腔内隔绝，手术成功率只有50%。对于腹主动脉瘤，如果做常诊手术，成功率非常高，但是如果在院外或在院内破裂，手术成功率明显降低，要求发现了腹主动脉瘤，尽快尽早的做手术，而不要等着破裂再去亡羊补牢。 腹主动脉瘤的常诊手术成功率非常高，破裂以后的成功率明显降低，降低院外90%以上的死亡，院内发生的腹主动脉瘤破裂，只有50%的生存希望。

静脉通路是对尿毒症，即对慢性肾脏病最晚期病人的治疗办法。血液透析通路即通过人工血管、人工插管或人工动静脉瘘的办法建立通道，将血液里的有毒血液，即含有尿素氮、肌酐特别高的血液引入到透析机里面，通过机器将毒素排出体外，然后再将血液输回到体内，血液透析通路包括以上三种办法： 1、插管； 2、人工血管； 3、人工把静脉和动脉结合起来。 其中在国用的最常见的是把头静脉和桡动脉结合起来，达到血液透析的目的，从而提高血液透析病人的生存质量，提高预期寿命。血液透析的病人在中国发病率越来越高，越来越受到血管外科大夫的重视。

如果有条件，主动脉夹层尽量放到1-2周以后做手术，因为这时血管壁不肿胀，放支架相对较安全，除非出现特殊情况，需要去关注。假如出现了出血，出现了破裂，需要急诊做手术，术前需要严格控制病人血压，把病人心率降到合适水平，尤其要注意止疼，通过肌注或通过口服药物来缓解病人疼痛，对于主动脉夹层要求在术前设计时要非常仔细的读CT，通过CT重建，了解近端破口的位置，远端破口的位置，制定完善的术前思路，手术时就非常容易成功。通过以上措施，完善术前准备，完善术前检查，术者制定合理的手术路线，通过和麻醉大夫的有效配合，达到治疗主动脉夹层的目的。

主动脉夹层早期是对症治疗，后期是手术治疗。因为主动脉夹层早期疼痛非常剧烈，要用比较强硬一点的止痛药，如杜冷丁甚至吗啡来止疼。针对病人的血压高、心率快，要用微量泵降压药物将血压降到正常水平，将心率降到75-80次/分的水平。通过对症处理，往往病人的疼痛症状会减轻甚至消失，心率、血压会维持在正常范围，为后来的手术创造条件。过去对于胸主动脉夹层采用开胸术式，现在采用介入，通过双股动脉穿刺或切口，将胸主动脉覆膜支架放置在破裂的部位，从而达到隔绝胸主动脉夹层的目的。对于胸主动脉夹层来说，要止疼、降血压、降心率，通过手术来达到彻底治愈的目的。

腹主动脉瘤支架术后如果发烧，也要判断发烧原因。发烧是由于感染引起的，或由于支架造成。如果是由于感染引起，要查血细胞分析，要用抗生素，在院输注抗生素，院外一定要口服抗生素，如果发烧的温度比较高，可以口服退烧药物。对于支架造成的发烧，大部分是38℃以上，一般临床上不给予药物，如果病人实在是觉得不舒服，可以少量口服，可以用酒精擦拭全身的办法。对于这两种发烧，首先最重要的是要判断原因，原因决定了预后。对于支架造成的发热，5-7天以后可以降至正常。对于感染如果不处理，就会带来灾难性后果，可能造成支架感染，如果支架感染以后，可能需要手术拿掉支架，这样会得不偿失。所以在临床上积极治疗，发现原因最关键。

对于腹主动脉瘤保守治疗无效，因为现在所用的治疗方法中，没有一种药物是针对腹主动脉瘤的，包括临床上的针灸治疗、中医治疗对腹主动脉瘤的治疗没有效果，唯一治疗有效的办法是手术治疗。传统开刀，换一节血管，这个方法创伤大、手术时间长、手术并发症高、死亡率高，现在推荐采用的方法是微创治疗即介入治疗。通过大腿根部的一个小口，把腔内隔绝的材料放入，起到隔绝腹主动脉瘤的目的，该方法安全有效。手术并发症特别低，死亡率也非常低。目前在医院采用微创治疗手术办法占到整个腹主动脉瘤病人的95%以上，只有特殊的不能微创治疗的患者，才选用手术方法。所以对于腹主动脉瘤采用保守治疗的办法不可取，要求到正规的医院做手术，尤其要做微创手术。

腹主动脉瘤的病因是由于主动脉粥样硬化引起，对于主动脉粥样硬化，高血压、高血脂和高血糖是高危因素。要求发现了高血压或高血脂、高血糖以后，要严密控制血压，将血压控制在140/90mmHg以下，按规律服用降压药物。对于高血糖，要按内分泌科的要求，将血糖控制在空腹6mmol/L以下，餐后11mmol/L以下。 对于血脂高的患者，尤其对于伴有血压高同时有血脂高的患者，要求一定要严格控制血压，同时把血脂降到正常水平，不仅仅降到平常化验单所说的正常水平，而要降到比正常水平要更低的水平。所以要预防腹主动脉瘤，包括其它脏器的动脉瘤，要从自身做起，要严格控制血压、血脂、血糖，只有把高危因素控制好了，才能将腹主动脉瘤的发病率降到最低，才能从根本上预防腹主动脉瘤。

腹主动脉瘤的症状不典型，所以在临床上非常难发现，对于腹主动脉瘤，主要是和动脉粥样硬化有关，高血糖、高血压、高血脂就是高危因素。所以对于年龄＞60岁的高血压或有高血糖的病人，尤其要小心特异表现，往往病人无意中发现腹部有搏动性肿块来就诊。筛查的时候，60岁以上的人做彩超可以发现。当然可以进一步做CT或做核磁发现。彩超会提供大概瘤体的指标；CT可以提供腹主动脉瘤距离肾动脉多远，距离双髂动脉多远，有没有钙化，入路怎么样，可以提供更详细的有关手术方案的制定；核磁检查有自己独特的优势，和CT比较起来，造影剂对肾脏的影响更小。 所以腹主动脉瘤并不是不可以发现，要通过B超、CT、核磁最后来确诊，以免延误病人治疗。

钝痛的症状不典型，往往在临床上最多见的是腹部可以发现搏动性肿块，当然可以有其它表现。可以有腹痛的表现，有持续性钝痛，也可以表现为绞痛，尤其是绞痛的病人有可能有腹主动脉破裂的表现，不典型的表现还可以表现为发热。腹主动脉瘤除了以上表现，还可以因为瘤体大小，可以引起周围的压迫症状，可以引起胆总管压迫，可以引起黄疸，压迫肠道可以引起十二指肠的梗阻，压迫泌尿系，可以引起肾积水，还可以引起出血的症状，如果腹主动脉瘤破裂到肠道，可以引起肠道的出血，腹主动脉瘤破裂到膀胱，可以引起尿血的表现，这些表现都不典型。 所以在临床上往往忽略腹主动脉瘤首要的就诊原因，可能去急诊室就诊于泌尿外科，就诊于普外科。