王健

膝关节置换指征其实很简单，即膝关节毁损性疾病。毁损性疾病即无论是什么原因所引起来的膝关节改变，到了终末期非常严重的阶段，关节功能已经不能满足正常活动需要，最后关节达到毁损的阶段。如关节外伤，以前发生过骨折，关节面有破坏、软骨破坏，磨到一定程度整个关节会磨坏。 还有最常见的如年纪大了以后，老年人膝关节发生退化、软骨发生退变，关节发生磨损，最后形成骨性关节炎，到最严重的阶段也会产生关节毁损，包括类风湿、强直性脊柱炎、痛风，这些原因都可以造成整个关节最后形成非常严重的功能损害和结构损害。在这种情况下，通过人工膝关节置换手术就可以解决这些问题，把这些毁损的关节表面做切除，换人工关节表面上去，这样病人就不痛了，就恢复了关节活动。

膝关节置换手术后护理分两部分，院内护理以及院外护理。院内护理主要是包括手术早期，病人回来以后要关注几个情况，具体如下： 1、切口情况即切口换药，包括切口观察，这是护理非常重要的内容； 2、功能训练，功能训练主要包括关节屈伸活动度，包括关节周围肌肉力量训练，护理过程中要非常注意，跟患者进行教育必须要交流到； 3、对于并发症的观察这也是护理重点，有没有下肢深静脉血栓形成、有没有神经或血管损伤，这都是在护理查房时重点要关注的方面。 回到家以后这种护理主要是靠患者自身护理还有家属护理，回去以后主要也是关注两个方面，手术效果主要包括功能活动状态，要对关节进行主被动功能训练，需要家属协助对患者进行护理。手术后并发症风险的观察，在出院以后会不会出现切口感染迹象，有没有下肢深静脉血栓形成的可能性，都是在护理过程中非常需要注意的方面。

膝关节置换术后的关节积液其实应该分时间段来看，一般在术后1个月甚至3个月内，有可能关节内还都会存在积液，这是很正常的现象，因为做了手术，把关节内的骨头做了切除，把软组织做了切除，这是很大的创伤，创伤以后会有渗血、渗液，还有组织反应性渗出，这都是非常正常的现象。一般比较明显的积液，在2-4个星期以内可以吸收，但术后会使用抗炎镇痛药物，对于积液的抑制和吸收都很有作用。一般恢复到大概3个月左右，积液量会比较小。 有些患者会仍然感觉自己的关节比较肿大，有时并不是关节内有积液，而是因为除了积液以外，手术后整个关节囊组织结构发生瘢痕化，增生、增厚，也会使得关节形态变大，其实有时里面并不是有多少积液的问题，这时医生可以通过查体判断出来。但如果积液时间比较长，而且比较明显，超过3个月或半年以后仍然有大量积液，这时就特别要小心，有可能有感染原因，有假体安置位置不匹配的问题等，需要医生做进一步判断。

全髋关节置换手术以后，极少部分人会出现肺栓塞的情况，主要表现是在突然无症状情况下出现胸闷、气促、心脏压迫感，最终出现缺氧状态甚至死亡。发生以后死亡率非常高，抢救成功率比较低，主要和全髋关节置换手术以后下肢深静脉血栓有关系。 全髋关节置换手术是骨科大手术，骨科大手术比较容易出现下肢深静脉血栓，因为全髋关节置换手术符合下肢深静脉血栓发生的条件。大部分下肢深静脉血栓无症状，有少部分患者如果深静脉血栓发生脱落，随着静脉系统回流到心脏到肺动脉位置以后就会造成肺栓塞，肺栓塞就会形成比较危险的情况。其实大家也不用太担心，目前整个关节外科对于下肢深静脉血栓已经有了一套规范化的预防和治疗指南和方案，从而可以使肺栓塞的发生几率降到最低，甚至可以忽略不计。

微创全髋关节置换手术是很多患者所关心的手术方法，目前在全髋关节置换手术中，是目前最为常用的微创手术方法，即DAA以及OCM。根本核心和普通全髋关节置换手术最大区别在于不切断肌肉，是从肌肉间隙中进入到关节囊结构，然后在里面做操作。 最大好处是因为不切断肌肉，也不需要对肌肉进行重建，术后整个关节周围肌肉软组织的恢复就会快很多。所以，做微创全髋关节置换手术，很多患者可能康复进度会比普通患者要快一倍，无论是患者还是医生特别倾向于目前全髋关节置换手术采用微创手术方法的原因。

人工髋关节置换手术其实针对的是髋关节毁损性疾病，髋关节无论什么原因最后造成非常严重的病变，这时都需要做全髋关节置换手术。通常情况下在临床诊疗过程中，适合做全髋关节置换手术的病人主要有以下几种： 1、股骨头坏死：股骨头无菌性坏死以后股骨头会发生变形、塌陷，最终形成髋关节的髋关节炎，形成明显疼痛，这类患者可以通过做全髋关节置换手术使症状改善； 2、股骨颈骨折：老人家不慎摔倒以后股骨颈发生骨折，这时股骨颈部位愈合能力很差，通过全髋关节置换手术，可以很快让患者获得新的髋关节功能，从而下地活动； 3、成人的髋关节发育不良：成人髋关节发育不良最终病理表现也是形成髋关节骨性关节炎的现象，通过人工关节置换的方法，可以恢复正常关节对合，来减少疼痛，恢复生活质量。

全髋关节置换手术以后有些患者会感觉到关节松弛，关节松弛主要会表现为总是觉得关节对合不太好，甚至有时有些患者会发生异响，会有响声出来。关节松弛一般在老年人比较多见，因为老年人的肌肉软组织强度比较小，做完手术以后整个髋关节质地比较韧、弹性比较小的关节囊切除以后，关节的匹配度会有一定下降，关节张力会发生下降，这时纯粹靠整个关节周围肌肉和韧带来对关节进行限制，老年人的肌肉又发生萎缩，所以这时关节松弛比较常见，所以对于老年人的关节置换，有时腿会做得长一点。 还有患者如年轻人做完关节以后觉得关节松弛，虽然肌肉软组织的力量好，有可能在做手术时医生没有非常好的把握好长度，这时这条肢体会变得相对比较短，在重力作用下，就会感觉关节对合不太好，有点松弛的感觉，但只要不脱位一般就问题不大，通过调整鞋垫等方法来调整下肢肢体平衡，一般这种感觉会逐步消失。

全髋关节置换手术脱位是关节置换手术后非常常见的并发症，如果是早期脱位，可以进行手法复位，如果病人比较紧张、比较疼痛，可以在麻醉帮助下进行手法复位，手法复位以后如果关节假体问题不大，主要是软组织比较松弛，一般照顾的好不会有再次脱位，如果反复出现脱位，要考虑到假体的位置是不是放置有问题。 通常情况下会首先采用保守治疗，如使用支具或石膏对整个髋关节进行限制，6-8周以后甚至到3个月使整个瘢痕化愈合好的情况下，形成了比较好的保护，就比较难出现脱位。如果这种情况仍然不能够达到治疗效果，可能需要做翻修手术来纠正假体位置的问题。

如果患者压迫气管较为严重，又不能耐受插管，通常活不久，0.5-1天也都有可能。如果能够放入支架，保持气管通畅，还能活0.5-1年。如果经过化疗、放疗有效，患者肿块缩小，气管压迫解除后，可能会活5年。因此压迫气管患者能活多久，取决于压迫的程度和治疗的反应。压迫程度严重存活时间较短，压迫程度轻活存活时间较长，治疗反应好存活时间较长，治疗反应不好存活时间较短。因此如果患者通过放疗、化疗能够减轻压迫，则存活时间会相应延长。

膝关节置换术后一直疼痛，是不正常的现象，可能有以下两个原因： 1、本身的疼痛管理没做好，或手术本身创伤比较大，尤其是疼痛管理，现在通过联合镇痛、多模式镇痛等，可以使病人在术后达到无痛或微痛的状态，所以术后一直疼痛的现象非常少见。但如果已经做了非常充分的良好镇痛，甚至是非常长时程的镇痛，患者仍然持续疼痛不改善，这时就要考虑到其他问题； 2、手术技术到底有没有问题、假体有没有放好，是不是放的位置角度不对，会影响到关节功能； 3、会不会有感染，感染特别容易出现术后慢性疼痛，有很多患者都存在慢性感染的问题，有时可能通过抽血化验或其它检查，并不能够进行准确判断，但有很多患者最后通过手术翻修来进行术中检查、术后培养，最后证实是感染。 所以术后持续疼痛最要注意的是一定要排除感染，如果没有感染其它可以按照疼痛控制的方法进行处理。