杨志明

胆囊切除手术，目前基本都采用腹腔镜手术，还可采取机器人手术，但需要更高设备投入。腹腔镜胆囊切除已经足够，手术时间取决于患者本身胆囊病变程度，如炎症、周围粘连较重等，可能时间会长，一般10-30分钟。粘连比较重时可能需要1-2小时，但应该非常安全，能够很快完成。 胆囊切除手术并不复杂，主要在于专科医生需要有良好的解剖基础，以及良好的操作技术，可缩短手术时间。当然，手术时间长短，也取决于病变情况，如有无累及炎症反应或粘连是否严重，以及腹腔里有无特殊的解剖变异等。

胆囊切除手术本身风险相对比较少，胆囊切除术后基本无风险。胆囊功能主要是储存胆汁，有分泌、浓缩、促进胆汁排泄等功能。 胆囊切除之后，由本身还有其它胆道结构所支撑，也就是肝脏和胆道、胆管分泌胆汁储存在胆管里。进食时，由于饮食刺激，胆管会自动排泄胆汁进入肠道。所以，胆道术后通常无危险，部分患者会有相应不适症状，通过调整可完全恢复。

胆囊切除手术现在较为安全，不用过多担心。随着科学技术发展，胆囊切除几乎99%以上均采用腹腔镜胆囊切除。腹腔镜胆囊切除较简单，一般情况下经过腹部打三个0.5-1cm的小口，然后通过特定器械进入腹腔以后，可充分显露胆囊，在充分清楚解剖的情况下做胆囊分离、切除。 对胆囊切除，重点是在于疾病认识本身。如果诊断明确，有适应症可尽早手术治疗，否则可能最大的风险是胆囊未及时切除，会因为本身病变发生引起癌变。特别是胆囊癌，预后相对较差，尽早手术治疗才更安全。

T管引流多用于观察胆汁引流或保持胆道引流通畅的路径，胆道T管拔出指征主要是胆管炎症充分控制，肝内胆管已经无结石，胆道梗阻已经解除，可以拔除。 一般情况下，如果是肝内胆管结石，手术后肝内胆管结石取出，术后六周可能通过T管做造影或T管拔除以后做窦道，检查肝内胆管无结石，无炎症即可拔出T管。拔出后局部伤口轻微加压包扎即可，可能需三个月逐渐闭塞恢复。

胆管切开取石手术有很多手术方式，护理相应会分为很多方式。如果只是肝外胆管结石，腹腔镜下做胆道切开取石，护理相对较简单，类似做胆囊切除。胆管切开取石常规需放置T形引流管，T形引流管需切开以后缝合，可能腹腔还需放置引流管，此时护理重点在于维护T形管和腹腔引流管通畅。 如果在手术术后不慎牵拉出来，可能就有风险，需要重新再手术放置引流管。所以此时护理较为重要，手术医生一般会固定好引流管，同时会告知患者或者家属如何护理。另外，会定期检查引流管通畅情况，主要是保持引流充分通畅。

胆道手术后放置T管的目的是保持引流通畅，术后最常见并发症为渗漏，胆汁会渗漏进入腹腔。放置T管部位周围会放置引流管，观察腹腔有无渗漏等情况。 T管引流患者可能是因远端有梗阻，导致T管放置时间延长，需解决远端梗阻，但在手术时常规均会解除梗阻。若本身胆管较细，有可能合并胆道狭窄等情况。出现胆道狭窄的情况时，放置T管时间会相应延长，可能长达三个月或半年的时间。

胆道结石伴感染护理主要分为几下几点： 1、补充充足的营养； 2、强有力的抗感染治疗，医生可能需要采取紧急的胆道引流，比如行经皮肝穿刺胆道引流或者ERCP，即逆行胰胆管造影放鼻胆管引流，这时护理重点是维持引流管通畅； 3、充足液体补充，因为胆管结石继发感染时，患者饮食不佳，需营养支持治疗。 胆道结石分为单纯胆管结石或胆囊结石。如果胆囊结石继发感染，直接手术行腹腔镜胆囊切除即可。如果是胆管，比如肝内外胆管结石伴有感染，发作比较急时，称之为急性梗阻性化脓性胆管炎，是一个风险比较高的疾病，护理较为重要。

T管引流术后观察排便的目的为，判断胆汁是否正常进入肠道。部分患者在胆道梗阻以后出现全身黄疸以后，大便会逐渐变白，变成陶白色。因为正常代谢有肠肝循环，即肝脏和胆管分泌胆汁，经过胆管进入肠道以后帮助消化，但同时胆盐也可以通过肠肝循环重新回吸收，又进入肝脏。有一部分胆红素通过大便可以排出，所以正常大便一般是淡黄色大便。 如果胆道有梗阻或者梗阻无解除的情况下，观察胆管引流量较多，观察大便时就会发现大便颜色可能变得很淡或变白，这就意味着胆汁无进入肠道。

胆石症本身不管是胆囊结石或者肝内外胆管结石，最大问题就是影响胆汁排泄。因为肝脏和胆管分泌的胆汁主要进入肠道，帮助消化，如乳化脂肪组织，即进食油腻食物需胆汁酸盐参与帮助其乳化。 胆管本身有胆道结石，又引起胆管炎症，造成胆管排泄功能异常，胆道不能充分引流或胆汁不能很好的进入肠道时，就可能造成消化道症状，如厌油、食欲降低等，主要取决于病变本身对肠道功能的影响。

微创治疗严格只要是肝胆总管结石，均适合微创治疗。胆总管结石归属于肝外胆管，现在胆总管结石处理绝大部分可以采取微创治疗。微创治疗有很多种方法： 1、腹腔镜下的胆总管切开取石，做T管引流； 2、可以做经内镜，比如经过胃十二指肠镜插到十二指肠降部、十二指肠乳头时，逆行插管到胆总管下端用专用的取石网篮取石治疗； 3、可经过皮肤穿刺肝内胆管，到胆总管结石处做取石治疗，指征就是只要有胆管结石，基本均需要做微创治疗。但如果石头过大，这时可能不一定适合做ERCP或者ESD。 因此，具体微创治疗的方法，需根据患者结石位置或者结石大小决定，包括有无继发胆总管、胆管炎症决定。