杨志明

慢性心力衰竭是心内科里最常见的一类疾病，可能能占到1/3。实际上在整个心内科所有心脏疾病里最终都要走向慢性心力衰竭，所以心力衰竭在大的治疗原则方面，除了病因就是减除或者是消除各种引起心力衰竭病因。对于病因不明确，或者是病因不能完全去除的病人，心力衰竭治疗主要的药物是三大类的药物，具体如下： 1、转化酶抑制剂，比如带有普利类的这一类药，伊那普利、卡托普利； 2、β受体阻滞剂，比如美托洛尔，比索洛尔这一类的β受体阻滞剂的使用； 3、醛固酮受体的拮抗剂，比如螺内酯，也有的医生甚至把这三类药物的联合使用了，称为做金三角，为慢性心力衰竭或者慢性收缩性减退的心力衰竭最主要的药物治疗。

慢性心力衰竭的鉴别诊断实际上是比较大的问题，实际慢性心力衰竭最需要跟肺部疾病进行鉴别，因为心力衰竭的病人以呼吸困难为主或者是以水肿表现为主，所以以呼吸困难为主的病人，需要跟慢性肺部疾病进行鉴别诊断。以水肿为主要表现的心力衰竭的病人需要跟肾脏疾病、内分泌疾病以及肝脏功能或者是肝硬化进行鉴别诊断。慢性心力衰竭，其心脏本身疾病也需要鉴别，比如缩窄性心包炎病人也可能表现呼吸困难，但是与心力衰竭不太一样。

下肢深静脉血栓形成后，主要通过抗凝促进血栓消融。血栓既可以形成，也可以消融，即机体既有消融系统即溶血系统，也有凝结系统。所以，血栓形成后要激发机体的溶血系统，使血栓消融，即可恢复。下肢深静脉血栓或者腿部深静脉血栓消除，首先要了解深静脉血栓的机制。下肢深静脉血栓形成主要有三大原因，具体如下： 1、下肢静脉血流缓慢； 2、静脉损伤； 3、凝血机制出现问题。 任何人出现下肢深静脉血栓都要从以上三个方面寻找原因，任何一个原因都可以造成深静脉血栓。

下肢深静脉血栓通常是由三个方面造成，相应预防方法具体如下： 1、活动减少可造成下肢静脉血流缓慢，需适度加大运动量，以促进血液循环，预防深静脉血栓； 2、需要防范血管损伤，如尽量减少输液次数，以及减少对下肢机体有损伤的锻炼或运动方式； 3、积极进行凝血功能障碍检查。 以上三种方法的预防必不可少，即多运动、积极进行检查，同时减少运动本身造成的血管损伤，适度运动是预防深静脉血栓的最好方法。

胆囊切除手术，目前基本都采用腹腔镜手术，还可采取机器人手术，但需要更高设备投入。腹腔镜胆囊切除已经足够，手术时间取决于患者本身胆囊病变程度，如炎症、周围粘连较重等，可能时间会长，一般10-30分钟。粘连比较重时可能需要1-2小时，但应该非常安全，能够很快完成。 胆囊切除手术并不复杂，主要在于专科医生需要有良好的解剖基础，以及良好的操作技术，可缩短手术时间。当然，手术时间长短，也取决于病变情况，如有无累及炎症反应或粘连是否严重，以及腹腔里有无特殊的解剖变异等。

T管引流多用于观察胆汁引流或保持胆道引流通畅的路径，胆道T管拔出指征主要是胆管炎症充分控制，肝内胆管已经无结石，胆道梗阻已经解除，可以拔除。 一般情况下，如果是肝内胆管结石，手术后肝内胆管结石取出，术后六周可能通过T管做造影或T管拔除以后做窦道，检查肝内胆管无结石，无炎症即可拔出T管。拔出后局部伤口轻微加压包扎即可，可能需三个月逐渐闭塞恢复。

胆道手术后放置T管的目的是保持引流通畅，术后最常见并发症为渗漏，胆汁会渗漏进入腹腔。放置T管部位周围会放置引流管，观察腹腔有无渗漏等情况。 T管引流患者可能是因远端有梗阻，导致T管放置时间延长，需解决远端梗阻，但在手术时常规均会解除梗阻。若本身胆管较细，有可能合并胆道狭窄等情况。出现胆道狭窄的情况时，放置T管时间会相应延长，可能长达三个月或半年的时间。

胆管切开取石相对较安全，但也取决于胆管位置。如果是肝外胆管，相对也比较安全，手术相对简单。如果是肝内胆管，可能比较复杂，需要采取多种方式，有可能部分还需要切除肝脏。手术相对风险较高，主要风险在于可能会形成胆瘘，也有可能发生胆管狭窄等并发症。 所以，总体风险还是比较小，可以控制。只有在肝内胆管手术治疗时可能相对比较复杂，手术风险或出现并发症风险较高。需根据个人体质、身体状况，包括肝功能储备情况综合分析。

逆行胰胆管造影如果只是做造影检查，时间可能比较短，需半个小时到一个小时。如果牵涉到治疗，比如有胆管结石或者肿瘤等其他问题，需要做一些取石操作或活检，需要的时间可能会延长，约1-2个小时不等。 逆行胰胆管造影需要专门的设备，主要是胃十二指肠镜，然后需要专门介入以及放射设备在造影时观察，并进行一些治疗前准备。因此，逆行胰胆管造影检查时间，需根据患者情况而定。如果只是单纯做检查，需半个小时到一个小时。此外，逆行胰胆管造影检查本身有一定继发风险，在医院检查时，医生会告诉患者或者家属检查本身可能的并发症，如继发胰腺炎等，需提前注意。

逆行胰胆管造影的目的主要包括以下几种： 1、诊断胆道或者胰管有无病变，观察是否通畅或有无梗阻； 2、胆道或胰管可能有结石或梗阻时，通过逆行胰胆管造影导管可将胆总管下端结石取出。当然，也可通过放置导管取胆汁做检查，如生物化学成分检查或检查有无细菌、胆汁酸盐有无异常成分等； 3、活检，胆道结构发现有病变时，可以取部分组织进行病理检查，可明确有无肿瘤等。 逆行胰胆管造影是用胃十二指肠镜通过口腔或者鼻腔顺着食道进入胃，之后再进入十二指肠降段、十二指肠乳头等位置，通过插入导丝、导管进入胆管或者胰管，然后通过导管注射造影剂以显示整个胆道或胰管。