李秋国

原发性肝癌最常见的转移途径主要有以下几种： 1、最早在肝内转移，经门静脉、胆道形成肝内转移。肿瘤释放一系列生长因子，包括血管生长因子，形成新血管，肿瘤细胞可沿新血管进入门脉系统血液，或肿瘤生长侵犯至胆管内，细胞脱落造成血管内转移或胆管转移，在肝内形成局灶，造成肝内转移。较大瘤体堵塞门静脉主干时，可造成门静脉高压症，堵塞胆管时可造成黄疸，因此，肝癌合并黄疸患者常伴有胆管癌栓，门脉或胆管癌栓患者术后效果较差，复发率较高； 2、肝外转移主要是通过血行转移、淋巴转移和种植转移，血行转移最常见的转移部位为肺，肿瘤细胞可沿肝静脉系统回流至下腔静脉系统，容易在肺内形成转移灶，其次为骨和大脑。淋巴转移是指肿瘤细胞可沿淋巴系统转移至门静脉淋巴结，常见转移部位为肝门区淋巴结，其次为胰周、腹主动脉旁淋巴结。种植转移较少见，主要是从肝表面脱落癌细胞可直接蔓延至周围脏器，或肝肿瘤破裂，癌细胞随血液脱落至腹腔，种植在腹腔横膈、盆腔等处，形成腹腔内播散转移。

介入治疗是介于外科和内科之间的一种新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管内介入。 介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上做直径几毫米的微小通道，或经人体原有管道，在影像设备如血管造影机、透视机、CT、核磁、B超等引导下，对病灶进行局部创伤性最小的治疗。 介入治疗特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少，可明显缩短住院时间。 对于需内科治疗的疾病，介入治疗优点在于药物可直接作用于病变部位，不仅提高病变部位的药物浓度，还可减少药物用量，减少药物副作用。对于需外科治疗的疾病而言，介入治疗优点包括以下几点： 1、无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米皮肤切口即可完成治疗，表皮创伤小，外表美观； 2、大部分患者只需要局部麻醉，从而降低麻醉风险； 3、损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常器官影响小； 4、治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变部位，从而减少对身体其它器官的损伤。部分肿瘤介入治疗后效果相当于外科切除，介入治疗已经成为部分疾病的最主要治疗方法之一。相对于内科肿瘤化疗，通过介入靶向点药物灌注，浓度提高，药量减少，效果翻倍，相当于传统静脉化疗4-13倍，毒副作用少，患者易接受。 相对于外科而言，如肝脏肿瘤，传统外科手术切口至少需要10cm，腔镜手术也需要至少4个孔，最小孔径为5mm，最大孔径约有12mm，包括标本取出口。 介入治疗孔径小于2mm，消融孔径为2mm左右，不切割断肌肉、神经等组织，进一步达到微创，术后患者生活质量比较高。

肝癌介入治疗后肿瘤能够萎缩。肝癌介入治疗包括肝动脉化疗栓塞、肝癌消融术和放射性粒子植入术。具体如下： 1、肝动脉药物灌注加栓塞术：是通过导管，以等于或者小于静脉给药的剂量，在动脉内灌注化疗药物，使肝癌供血动脉栓塞，从而造成肝细胞化学性加缺血性坏死，肝细胞发生肿胀、脂肪变性、细胞坏死、溶解吸收，部分肝细胞发生凋亡，瘤体出现萎缩、纤维化、钙化，从而使瘤体总体缩小，肿瘤萎缩； 2、肝癌消融：常见的有热消融和冷消融，将一根特制传导针经皮穿刺到肿瘤中心区域，产生极高温或极低温，让肿瘤出现蛋白质变性、玻璃样变、凝固性坏死，导致肿瘤纤维化、钙化、包裹，肿瘤缩小、萎缩； 3、放射性粒子植入：常用碘-125放射性粒子，把放射性粒子植入肿瘤内，放射线导致肿瘤DNA断裂，细胞复制破坏，细胞内脏器破坏，导致肿瘤细胞出现凋亡，瘤体吸收、纤维化、钙化，瘤体萎缩。

肝癌常见介入治疗包括肝癌动脉药物灌注加栓塞术、肝癌消融术，肝癌堵塞或压迫胆管形成黄疸时行PTCD术，根据不同手术，可以采取相应麻醉，具体如下： 1、肝癌动脉药物灌注加栓塞术：患者无特殊情况，首选局麻。术中需要患者憋气，配合行肝动脉减影成像，呼吸会使肝上下波动造成重影，此时患者需要憋气5-15秒，可以得到较好的图像，从而分析肿瘤大小、分布、血供等情况，栓塞后效果评估也需要患者配合憋气，减影成图。局麻对患者创伤小，特别是有基础疾病的患者； 2、肝癌消融治疗：一般建议选静脉全麻，消融过程中出现热反应或冷反应造成局部钝痛，特别是肝周肿瘤，反应较明显，此时适当静脉全麻可以减轻患者的不适感，降低患者应激反应，避免患者因为疼痛移动，造成治疗中断，使患者配合整个治疗，达到良好的治疗效果。消融时间一般为10-30分钟，静脉全麻后患者配合良好； 3、经皮胆管穿刺造影加置管引流术：一般使用局麻，置管时会引起强烈的胆管痉挛性疼痛。如果患者对于疼痛反应较剧烈，尤其是有心脑血管疾病患者，建议静脉全麻或气管插管全麻。 介入手术由于创伤小、时间短，首选局麻，特殊情况为了患者安全可以选择全麻，具体需要根据患者情况综合决定。

粒子即放射性粒子，是指能释放光子的微型放射源，常用碘-125、钯-103、金-198。 临床常用碘-125放射性粒子，作用原理为持续性释放低剂量γ射线，使肿瘤细胞的DNA分子链单链断裂、双链断裂，通过产生自由基，引起肿瘤损伤、坏死和凋亡。 放射性粒子植入最早运用于前列腺癌的治疗，近几年已广泛运用于各种恶性肿瘤的治疗，优势主要表现为以下几点： 1、剂量较低，治疗比增加，可以通过较少的放射剂量杀死更多肿瘤细胞； 2、放射源距肿瘤近，局部治疗剂量高； 3、持续照射对DNA双链断裂破坏更完全，生物效应更高； 4、高度适形，降低晚反应组织损伤发生率，即减轻周围正常组织损伤； 5、与手术配合进行互补，可提高肿瘤治愈的彻底性； 6、减轻手术创伤，缩短手术时间，减少术后并发症，可以与外科手术共同互补治疗，使治疗效果更彻底。对于部分手术不能彻底切除干净或手术风险较大、并发症严重的患者，可适当结合粒子植入治疗，从而获得更好的治疗效果； 7、组织损伤小，可保留机体功能及状态，保持正常生理功能。例如喉癌、舌癌患者传统外科手术治疗后面部会发生变形，对正常生活及社交、心理造成严重创伤，粒子治疗可避免此类改变，极大提高患者的生活质量； 8、与化疗进行互补，粒子植入属于局部治疗，肿瘤属于全身性疾病，需配合全身治疗。由于粒子植入术后全身副反应较少，生活质量较高，患者同时进行全身治疗，配合率较高，因此更能取得良好治疗效果。粒子植入主要缺点为靶区植入不均匀，存在一定穿刺风险、辐射风险，费用较高。综上所述，由于粒子植入具有很多优点，在恶性肿瘤局部治疗中，越来越多患者选择粒子植入治疗。

继发性肝癌又称转移性肝癌，人体全身各部位发生恶性肿瘤都可以通过血液或淋巴系统转移至肝脏，邻近器官肿瘤可以直接浸润肝脏，形成继发性肝癌。继发性肝癌可能表现为单个结节或多个结节，多数患者为多发结节。常见继发性肝癌包括以下几种： 1、肺癌肝转移：如非小细胞肺癌、小细胞肺癌，通过血液进入肝脏，造成肝脏多发转移； 2、胰腺癌肝转移：胰腺癌作为肝脏的邻近组织，癌细胞可以通过淋巴系统、门脉系统转移至肝脏，导致肝脏多发转移； 3、胃、结直肠癌肝转移：胃癌、结肠癌、直肠癌都可以通过门脉系统或淋巴系统转移至到肝脏； 4、卵巢癌肝转移：卵巢癌主要通过血液进入门脉系统造成肝脏转移； 5、乳腺癌肝转移：乳腺癌可以通过淋巴系统或血液系统直接进入肝脏，造成肝脏多发转移。

甲胎蛋白与肝癌及多种肿瘤的发生发展密切相关，在多种肿瘤中均可表现出较高浓度，可作为多种肿瘤的阳性检测指标，目前临床上主要作为原发性肝癌的血清标志物，用于原发性肝癌的诊断及疗效监测。60%-70%的原发性肝癌患者，甲胎蛋白含量增高。甲胎蛋白作为原发性肝癌的治疗效果评价指标之一，只要肝细胞癌瘤体经过消融治疗后达到坏死，甲胎蛋白就会逐渐下降。当肿瘤完全达到坏死后，甲胎蛋白就会降至正常，所以肝癌患者术后，可根据甲胎蛋白的升降来评估病情。 如果甲胎蛋白没有明显下降，说明肝细胞瘤体没有达到坏死效果，或者存在其它病灶，或者出现转移灶。

肝门部胆管癌属于恶性肿瘤，该病侵犯肝总管，肝总管分叉部以及左肝管、右肝管等，是一种危害性严重的疾病，随病变不断发展，患者病情加重，甚至困扰到生活、工作。主要症状包括以下几点： 1、黄疸：患者早期缺乏典型症状，会因为黄疸就诊，黄疸也是该病最为重要的症状。患者会产生不同程度的皮肤及巩膜黄染，呈现进行性加重，多属于无痛性，个别患者黄疸症状有波动性，上段胆管癌黄疸症状出现较早，中段及下段胆管癌因为胆囊缓冲，黄疸症状产生较晚； 2、腹痛：一半以上患者出现右上腹胀痛等，导致患者体重减轻、食欲不振等，腹痛和胆石症、胆囊炎疼痛极为相似； 3、皮肤瘙痒：可在黄疸出现前后伴随其它症状，如心动过速、出血倾向以及精神萎顿等。主要是由于血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经，出现不同程度瘙痒症状。

癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，无论病灶大小或有无转移，统称为进展期胃癌。进展期胃癌进一步发展，会侵犯周围器官、组织，出现远处转移，称为晚期胃癌。主要治疗目的为尽可能减轻瘤体负荷，改善症状，延缓病情发展，延长患者寿命，提高患者生活质量。治疗方法主要包括以下几种： 1、手术治疗：减瘤手术原则为整块切除，原发癌灶和转移灶均可切除，手术切除后再辅助化疗等综合治疗，效果较为明确。原发灶无法切除时，为减轻梗阻、穿孔、出血等并发症，可采取姑息性手术，如胃空肠吻合术、空肠造瘘、胃穿孔修补等手术； 2、化疗：晚期胃癌患者采用适量化疗可以延缓肿瘤发展速度，改善症状，有一定近期效果。胃癌化疗给药途径包括口服给药、静脉给药、腹腔内给药，动脉插管区域灌注给药。常用口服化疗药物包括替加氟等，静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等。近年来，紫杉醇类药物也可以达到较好效果。动脉插管区域灌注给药属于心血管介入范畴，效果较外周静脉好； 3、靶向治疗：靶向治疗可针对性损伤癌细胞，减轻正常组织的损害。目前胃癌靶向治疗药物种类以及作用均有限，靶向治疗药物主要包括表皮生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂等； 4、其它治疗：胃癌免疫治疗包括非特异性生物反应调节剂，如卡介苗、香菇多糖等，细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。过继性免疫治疗，如淋巴细胞激活后杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴瘤细胞等的临床应用。抗血管生成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌治疗中发挥作用； 5、支持治疗：包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗。

早期胃癌是指胃癌仅局限于黏膜下和黏膜层，根据病灶形态可分为三型，Ⅰ型为隆起型，病灶突向胃腔；Ⅱ型为浅表型，较为平坦，无明显隆起和凹陷；Ⅲ型为凹陷型，表现为较深的溃疡。Ⅱ型还可以分为三个亚型，ⅡA型为浅表隆起型，ⅡB型为浅表平坦型，ⅡC型为浅表凹陷型。早期胃癌高分化腺瘤占70%，低分化腺癌占30%，未见淋巴转移者5年生存率可以达到100%。 癌灶侵犯至黏膜下层伴淋巴结转移者，平均5年生存率达到82%-95%。随着内镜技术的发展，早期胃癌无淋巴结转移者可行内镜下黏膜下肿瘤切除，从而达到与外科手术相同的治疗效果。存在淋巴结转移的患者，行外科手术较为彻底，切除病灶的同时对淋巴结进行清扫，从而达到更好的效果。