李勇

恶性黑色素瘤、黑色素瘤在英文里都是一个词，malignant melanoma，爱称为Mm。因为黑素细胞起源跟神经细胞是同源，所以黑色素瘤在很早期阶段就可以向神经系统、脑部转移，以至于现在让大家谈黑色素瘤色变。得了黑色素瘤，首先是手术，过去脚上得黑色素瘤，砍腿，手上得黑色素瘤，截肢。如果长脸上怎么办，现在不一样了，现在认为扩大切除就可以了，没有必要无谓的截肢。中国人的黑素瘤90%以上都发生在肢端，欧洲人可能因为日光浴的原因，主要发生于背部，咱们国家大部分发生在手、脚、面部、会阴部位。当出现黑色素瘤的时候，第一条要想着尽早手术，及时手术，即便是发生转移，还是要手术，因为黑色素瘤对放疗、化疗、生物疗法都不敏感。现在指南是早期黑色素瘤或者原位黑色素瘤，沿皮损边缘1㎝做扩大切除即可。当结节型或浸润黑色素瘤，沿边缘2-3㎝，做扩大切除，前哨淋巴结也需要完全清扫，术后可以结合干扰素等生物疗法。目前早期治疗很重要，早期诊断更重要。需要注意的是，当临床医生能够基本判断皮损是黑色素瘤的时候，就不要做无谓的活检。通常需要活检来诊断肿瘤性质，但黑色素瘤例外。因为在做活检的过程中，有可能造成肿瘤细胞的扩散，可以选择做术中快速冰冻切片，在切取病灶过程中，通过快速冰冻切片来判断是否为黑色素瘤，是黑色素瘤的哪一类型，然后再决定后续手术，做多大范围切除，是否做淋巴结清扫等。

腹膜后肿瘤良恶性判断，关键靠病理组织学判断。腹膜后肿瘤病人主要表现为腹部胀痛不适或腰背部疼痛，渐渐腹部膨隆、饱满，临床查体可发现腹部肿块，实验室检查相应肿瘤标志物升高。 另外，患者通过超声、CT、磁共振或PET-CT可发现腹膜后有占位性病变。患者通过消化道造影、血管造影、泌尿系统造影检查明确肿瘤毗邻关系。在此种情况下，医生进行全面评估决定患者治疗方案。在此基础上，尽量获取病理组织学检查，可在超声、CT引导下进行粗针穿刺活检，以确定肿瘤病理性质，决定具体治疗方法。

腹膜后肿瘤是发生于腹腔后腹膜以外的间隙内的肿瘤，上到膈肌、下到盆腔。腹膜后肿瘤可有原发性、继发性肿瘤。腹膜后肿瘤一般指原发性腹膜后肿瘤，可发生在神经组织、血管组织、肌肉组织、脂肪组织、淋巴组织或者遗留胚胎组织。腹膜后肿瘤临床处理比较棘手，涉及到手术中脏器保护及血管保护、会不会出现严重感染和术后出血等并发症问题。 腹膜后肿瘤患者手术切除范围如下： 1、把肿瘤完整切除； 2、扩大性切除：切除肿瘤及受累脏器或组织，如腹膜后脂肪肉瘤包裹肾脏，可把一侧肾脏和肾上腺切除； 3、局部切除：当腹膜后肿瘤广泛时，通常难以切净。切得太净情况下也容易造成邻近脏器损伤或者大出血，因此可做部分切除，叫减瘤术。一般腹膜后肿瘤切除达到75%以上，能达到减瘤目的。

讲解医师：李勇  （副主任医师）
就职单位：珠海市人民医院介入医学科
肺癌转移途径，一个就是直接地侵犯，肺癌可以直接通过胸膜来转移纵隔。最常见的就是经过血管的转移。还有就是淋巴管也可以造成肺门淋巴结、锁骨上淋巴结，甚至有的时候腋窝淋巴结也有转移。血道转移，可以转移到脑、骨头还有肝脏，肝脏往往也是肺癌转移的第一站。目前来为止，转移的机制还不是很清楚。有些患者可能一辈子也不发生转移，有些患者或者有些病理类型，比如小细胞肺癌，转移频率是非常高的，而且非常容易发生脑转移。

十二指肠溃疡主要表现为上腹部疼痛，典型患者疼痛有节律性、周期性。一般疼痛多发于两餐之间或餐前空腹状态。部分十二指肠溃疡可有背心放射痛，禁食或服用抗酸剂可以缓解。十二指肠溃疡还可合并有反酸、烧心、打嗝、上腹部饱胀、恶心、呕吐、厌食、黑便、呕血等症状。上腹疼痛呈持续性或加重，禁食和服用抗酸剂后不能缓解，为穿透预兆，需及时就医。

蛋白丧失胃肠综合征指多种原因引起血浆蛋白丢失，特别是白蛋白从胃肠道黏膜丢失而导致的一种综合征。发病机制考虑与多种疾病有关。胃肠道黏膜上皮异常疾病如胃癌、肠癌、肥厚性胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。胃肠道或全身淋巴管异常疾病，如小肠淋巴扩张症、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭等。毛细血管通透性增加疾病如过敏性胃肠炎、结肠息肉、成人乳糜泻等，临床主要表现为全身性浮肿和低蛋白血症，可伴有胸水、腹水、贫血、消瘦、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

反胃时呕吐出红色血丝多为呕吐时贲门黏膜撕裂导致。一般需禁食休息或喝冷开水缓解，呕吐频繁需对症治疗。长期反胃呕吐有红色血丝需考虑胃溃疡，甚至胃癌等恶性肿瘤的可能。反复的反胃呕吐红色血丝建议到医院做胃镜检查明确诊断，可做呕吐物潜血试验或大便潜血试验证实消化道的出血，还可通过胸片检查排除肺部出血。反胃呕吐红色血丝常见于饮酒后呕吐，胃镜检查时也可出现反胃症状，结束后呕吐少量血丝。

哺乳期胃疼一般不建议服药，多数胃药如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等可造成婴儿发育畸形。哺乳期胃疼能忍受的患者建议喝粳米粥、吃面养胃缓解疼痛。中等疼痛患者可服用少量铝碳酸镁咀嚼片中和胃酸、保护胃黏膜或健胃愈疡片等，建议服药后停止哺乳48小时以上。哺乳期胃疼特别严重需用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等，建议停止哺乳，如无法停止哺乳，少量用药后应停止哺乳1周以上。

婴儿肠套叠最早期的症状为出现阵发性哭闹或者腹痛，如果哭闹不安、不易安抚，有必要带婴儿就医，此时有可能发生肠套叠，因较小的婴儿不具备语言表达能力，腹痛无法言说，取而代之的是剧烈的哭闹，且疼痛会导致婴儿面色苍白，期间会安静一段时间，大概哭闹十多分钟后又安静几分钟，而安静一段时间后又再次出现大哭，难以安慰，持续、反复的发生哭闹，需要高度警惕肠套叠的可能。 除此之外，还有可能出现呕吐，此为继腹痛后的一种最常见的症状，从开始呕吐食物残渣到绿色胆汁，更严重的会呕吐粪水样液体，也会出现果酱样大便，一般哭闹后排出血便，血便的形状呈稀薄黏液状，有时呈胶冻样的果酱样，几小时后仍然会排出血便，且腹部还会出现包块，在发病初期、哭闹的间歇期因腹肌伸直，右上腹较易摸到腊肠样包块且包块有弹性、可以活动。

小儿脐疝的原因如下： 1、与脐部的解剖特点相关，在胎儿期脐环下半部通过脐动脉和脐尿管，脐环的上半部通过脐静脉，婴儿出生后这些管道随即闭合形成纤维，与脐带脱落后的瘢痕性皮肤相愈合，因此该区域为薄弱区； 2、脐疝形成与腹壁肌肉的发育相关，在婴儿时期两侧腹直肌及前后鞘在脐部尚未合拢，使得脐疝更容易发生； 3、在上述条件下各种腹压增高的因素，如咳嗽、腹泻、过度的哭闹等均可能腹腔内容物经过未愈合的脐环外突，突出的内容物多为大网膜和小肠，囊壁与其内容物之间一般无粘连。