曲荣波

颈动脉内膜剥脱术的优点为可完整切除全部斑块，支架为将斑块压在血管壁上，对于血管通路不佳，无法胜任支架植入的患者，颈动脉剥脱手术可完成这项工作。但其缺点为形成手术疤痕，即可在颈部留下疤痕。且进行手术时，患者颈部存在较多神经，如舌下神经、迷走神经、喉上神经，可能造成患者不可挽回的神经损伤。因颈动脉内膜剥脱术为开放性手术，也可能损伤穿刺血管，造成不可控制的大出血情况。 颈动脉内膜剥脱术为治疗颈动脉斑块的有效手术方法，除颈动脉内膜剥脱外，还有颈动脉支架植入术，此两种手术方式为互补关系。需根据患者斑块的具体情况，即斑块的大小、长短、位置的高低和斑块的软硬程度来决定手术方法。

颈动脉内膜剥脱术大致需住院1周时间。因颈动脉内膜手术分为几个阶段，如下所示： 1、术前检查，若原来之前没有进行全脑血管造影，还需进行造影。且需进行颈部血管彩超，确诊斑块的位置和下颌骨的位置，斑块的狭窄程度，血流的代偿情况。这些均为颈动脉内膜剥脱术前的特殊的必备检查；且手术之前，如果在家没有服用抗血小板药，则要求患者服用5天以上抗血小板药物； 2、术前检查之后到手术之前的手术准备； 3、手术过程； 4、术后的危险期； 5、手术之后拆线的时间大约为5天。

在临床中，左侧和右侧颈动脉斑块治疗相同，无区别。但需根据斑块性质、斑块大小、斑块所在位置，选取不同的治疗方法，如下所示： 1、对症治疗如药物治疗：对于较小的斑块，若斑块不稳定，可口服他汀类药物稳定斑块；待不稳定斑块变为稳定斑块后，服用抗血小板药物，防止血小板聚集产生较大血栓，且患者需3个月后进行复查； 2、颈动脉支架植入：若斑块较大，且不稳定，可根据斑块的情况采取支架手术； 3、颈内动脉剥脱手术：即将颈动脉内膜内斑块一同剥离，彻底治愈斑块。

部分患者的颈动脉硬化斑块能治愈。如果颈动脉硬化斑块较小，且非常稳定，则患者无需治疗。如果颈动脉硬化斑块非常大，已造成管腔狭窄，依靠支架植入可能无法达到效果。此时患者需通过颈动脉内膜剥脱手术，将大而硬的斑块从颈动脉内膜剥除，畅通颈内动脉，恢复正常血流。 所以此为两种情况，小的硬化斑块依靠服药无法治愈。如果为大的硬化斑块，患者存在手术指征，可进行颈动脉内膜剥脱手术。在内膜彻底剥脱后可彻底治愈斑块，但若不进行手术则无法治愈。

颈动脉重度狭窄的治疗方法分为颈动脉支架植入治疗和颈动脉内膜剥脱手术治疗。这两种治疗均为必要治疗，但具体选择何种方式需根据斑块的性质和位置来决定。如果患者斑块的位置较高，离下颌较近，可能其剥脱较困难。因位置较高，手术风险也会随之增高，因此可能需选择支架植入。如果颈动脉斑块非常硬，为钙化斑块，在支架打开较困难的情况，其支架植入会受限。若斑块较硬，支架打开时可能会压迫颈动脉窦，造成患者血压、心率下降的情况，则不适合进行支架植入，而应进行颈动脉内膜剥脱手术。 总而言之，此两种手术为互补手术，颈动脉内膜剥脱可全部切除整个斑块，颈动脉支架植入为将斑块压在血管壁上。故如果患者要清除干净，以剥脱为主。目前国内手术方法的选择大致为1:1，但在美国，剥脱手术的数量要高于颈动脉支架植入的数量。

颈动脉狭窄介入治疗的适应症如下： 1、斑块的性质：若斑块较小，没有造成管腔血流变化，且斑块为稳定斑块，即斑块较稳定地黏在血管壁上，不易脱落，可能依靠药物治疗即可，无需介入治疗；但若斑块不稳定，如存在纤维帽破裂，或斑块内存在出血、溃疡，随时可能出现斑块脱落，需介入治疗，应植入支架将斑块压在血管壁上； 2、斑块的大小：若斑块造成管腔狭窄，需行手术治疗；若斑块致血管狭窄50%，且出现症状，或无症状但达到狭窄70%，也需采取介入治疗或其他手术治疗； 3、若血管狭窄不为斑块形成，而因夹层造成，且患者病情较轻，可选择药物治疗；若管腔阻塞较严重，患者存在出血风险时需介入治疗。

颈动脉内膜剥脱术的麻醉方式目前只能采取全麻手术。因颈动脉在颈部，即胸锁乳突肌的深侧、内侧，在气管的周围，且手术时需局部消毒，铺无菌手术单。而在这个过程中会影响患者呼吸和气道的管理，故只能进行气管插管及全麻手术，既不污染输液，也不会影响患者呼吸。 颈动脉周围血管非常丰富，神经密布，除颈内动脉外，还有颈外动脉、颈静脉，还有许多分支，包括甲状腺上动脉、咽升动脉，旁边还存在较大的气管；此处神经包括迷走神经、舌下神经、喉上神经、喉返神经等。 总之，患者术野较深，血管较多，神经也分布在血管周围。而对于气道管理方面，因患者需进行气管插管，需长时间保持一个姿势，术中头部需偏向一侧。从预防感染的角度，局部需保持无菌术野，故目前只能采取全麻手术。

如果颈动脉斑块患者为37岁，需检查是否存在高危因素，基础疾病，即糖尿病、高血压、高血脂等。且目前痛风的发病率越来越高，亦需检查是否存在痛风。此外颈动脉斑块可能与不良嗜好或不良习惯相关，如抽烟、喝酒、熬夜等。 37岁出现颈动脉斑块的情况较少见，颈动脉斑块与动脉硬化有关，动脉硬化又与基础疾病相关，基础疾病即糖尿病、高血压、高脂血症、痛风等。这些疾病越来越年轻化，多数与饮食相关。因现在饮食较好，人们易出现所谓富贵病。

颈动脉斑块若形成需注意其斑块性质及其是否稳定，患者是否存在采取进一步手术治疗的必要性。如果患者没有手术治疗的必要性，需采取对症治疗或观察治疗。 如果进行对症治疗，则其初步治疗为针对原发病的治疗。且患者平时需注意服用强化他汀类药物，使不稳定的斑块变成稳定的斑块。且3个月后患者需进行复查，检查斑块是否生长与生长速度，以此决定下一步是否需采取其他治疗办法。

双侧颈动脉斑块较单侧颈动脉斑块风险高，但需根据具体的斑块情况进行判断。即根据斑块稳定程度、斑块大小、管腔狭窄程度来判断风险程度，且需根据Willis环发育情况决定血流动力学是否较完整，根据上述情况判断双侧的颈动脉斑块的风险程度。 因人体为较对称的结构，均有左右侧，而颈内动脉同样也为左右侧。颅内存在Willis环，类似于道路环岛，在此位置左右侧的颈内动脉可互相交通。正常人的Willis环的发育非常完整，两侧的血管可互相帮忙。故若为两侧的颈动脉斑块，更需注意。