徐俊峰

全口义齿戴牙之后可能会产生疼痛，属于正常现象。因为取模时，只能取静态模，病人在运动当中不能反映运动轨迹。黏膜可能2-3mm，有的地方可能会更厚，在承载力量时，随咀嚼力量不不均衡，或者更早接触的地方，可能力量加载更大，而且可能翘动义齿。有一些假牙基托，比如上颌结节可能锁住，在加力时可能被卡牢，引起黏膜溃疡等。 如果在使用当中发现问题之后，要平衡咬合，根据一定的规则和原则，调到平衡颌。因为天然牙与全口义齿的使用实际不同，前面牙齿咬住时，后边牙齿也应该咬住，侧方假牙咬时若咬到右边，左边应该也有支撑。假如左边没有平衡颌，假牙就会被翘起，加载以后可能引起黏膜溃疡等，必须要调好咬合。 另外，可能印模有变形或者有些牙所受的压迫过大，此时可以用专用的指示剂标记出来，对此处进行基托底面的磨除，让病人稍少用此处而定牙齿，促进黏膜愈合。

颞下颌关节和正畸的关系目前尚有争论。有的认为正畸会引起颞下颌关节紊乱或者关节病变。有些认为可能使用重力牵引或者使用功能矫治固定，如FR-Ⅲ或者Herbst等。因为矫正器可能让下颌前移，但假如患者年纪偏大，关节改建可能较差。但也有人持反对意见，认为正畸不会引起关节问题。 因此，正畸前要详细检查，包括拍关节片或磁共振、CT，CT主要看骨的情况，磁共振可以分析关节盘的情况。病人也要知情同意，可能产生关节的弹响、疼痛等。正畸医生也要注意，若有明确的病变，要让关节科医生会诊，最好转到级别更高的专科医生处。 一般关节脱位与正畸的相关性较小。

牙齿正畸能够改善病人牙齿排列不齐的问题，传统正畸都是将金属锁套在病人牙齿上，假如病人不注重刷牙，局部菌斑堆积，牙齿可能受到腐蚀，最后牙齿广泛龋。 另外一方面，假如医生加力过大，或者病人有特发性原因，牙根会发生牙根吸收，牙根变短，也有风险。因为大部分正畸可能导致牙根表面吸收、牙龈退缩。此外，假如口腔卫生不好导致牙龈发炎，时间过久会退缩，或者牙齿退缩以后，两个牙齿之间出现三角间隙。若骨量不好导致牙槽骨吸收，牙齿松动。 所以，要全面评估病人的接受程度，告知风险之后，明确病人能够承担的风险后才能够治疗。

天包地和地包天不同，天指上颌，地指下颌。天包地即上边的牙齿翘出，看不见下颌，地包天即下颌前牙在前，也叫反牙合。 天包地往往是上颌骨发育过度，下颌可能后缩。这种病人需要在鼻尖与颏部前脸做连线，判断嘴唇是否落在这根线的前后。假如病人处于生长发育高峰期，可以选择功能矫治器，让下颌往前伸。经过九个月，可能下颌会产生改建，这样可以帮助病人达到比较美的外观。同时经过二期的矫治，戴固定矫正器把牙齿排齐。若病人牙齿都已换完，可以只拔上边第一双基牙，把上前牙收进去。 地包天在乳牙期若能够退回切对切，可以做下颌连贯斜面导板，个别牙地包天在替牙期可以采取活动矫正。假如牵涉到生长发育，比如上颌发育不足，下颌牙发育过度，生长发育高峰期的病人可以采取上颌前牵，或者下颌颌头抑制等。有些病人可以选择12岁换完牙齿后采取固定矫正，若下颌发育过度要结合外科，采取正畸联合治疗。

地包天应该及时就医，大多数的观点主张地包天是要及时就医。其预防需要注意母乳喂养、人工喂养时，最好将小孩竖起来，不要倾斜。一旦出现地包天，在三岁左右的小孩能够配合医生的治疗需要。 如果上牙完全被下牙盖掉，通过从下颌第三颗乳牙到另外一边第三颗乳牙的下颌连贯斜面导板，很快就能够纠正，而且取得比较好的效果。假如是个别恒牙反牙合，通过活动矫治器，用弹簧将其推出。另外，到恒牙期的病人，也要根据情况分析其是否为骨性。若是严重骨性，要考虑到18岁以后配合正畸跟外科的联合治疗。因为牙齿的移动范围有限，通过锯开骨头，改变骨头的位置达到正常咬合。大部分通过正畸能够解决，但对于下颌发育过度的病人，可能还会有一定的复发。

牙周病的患者牙齿扭转，要根据具体情况判断。所有正畸都必须要有全景片、正侧位片，医生要根据资料、取模，对其进行全面分析。此外，还要做CBCT检查，分析骨丧失的情况。 牙齿长在骨里，扭转要改位置，会牵涉骨。如周围牙周病能够控制，可事先让牙周专科医生评估扭转的牙齿能否保留。假如能够保留，事先要进行牙周的基础治疗，再采用专科的洁、刮、治，治疗之后再评估牙齿炎症情况。假如可以保留，事先进行植骨等。 解决以上问题后可以考虑正畸，通过牵力把牙齿慢慢扭转，在新的位置上达到稳定。

牙釉质发育不全，表现为釉质矿化比较差，矿化好的牙釉质应该是比较透明或半透明的。如果为白色，一般不代表健康。有些人漂白牙齿可能对牙齿会造成脱矿，脱矿之后釉质显得不透明而显白，但还是要持慎重态度。正常牙齿牙本质稍透黄，不能仅追求白。另外牙釉质不全，也会引起釉质与牙本质之间的有机结合比较差，可能釉质容易崩裂。 传统正畸用采用酸蚀办法，用37%的磷酸酸蚀釉质，釉质不全可能会对粘接造成一定影响，导致粘接不牢等。因为有些牙本质会暴露，但也不是绝对禁忌症，也可以正畸。现在有隐形正畸，要求稍微放松，在釉质表面上要进行酸蚀，但是酸蚀量稍少，可以做附件隐形，且对局部菌斑的治疗会更好。因为病人更容易清洁。 传统正畸锁槽可能容易滞留细菌，病人刷不干净，更容易腐蚀，加重釉质发育不全的情况。

大门牙种植牙不一定会松动。大门牙下方的牙齿会对种植体产生侧向力，而后牙大部分是轴向的力，对植体、粘接冠造成的影响，应力集中可能更小。假如种植冠是临时粘接而不是螺丝固位，冠比较短，可能容易脱落。若用螺丝固位，情况可能更好。 螺丝固位尽管不容易掉落，但可能会产生其它问题，其应力集中导致邻牙被挤压，骨头吸收。因为产生应力，螺丝容易松动，种植体顶端结构可能容易被断裂。

患者首先要学会如何取戴可摘局部义齿。取上颌局部义齿时，可以对着镜子，用食指拉着钩往下摘，但是最好在有缓冲物的表面，注意不要将其掉落到外面导致塑料折断，否则修复很困难，也会影响病人的使用。 对于基托过长而产生压痛的患者，需要将其调短。上唇系带、颊系带或者舌头附着的地方都有系带，假如做得过长，对系带的运动也有影响，也要把塑料基托磨出沟，磨圆缓，而且使其自由度有发挥的余地，且一定要抛光，做出缓冲。 此外，病人早期不要咬太硬的东西，也不要咬太黏的东西，因为会促进假牙不稳定，容易脱落。

可摘局部义齿其固位是通过卡环固定，卡环可以铸造，其与支架网状是一体化铸造，比如用钴铬钼的合金铸造，弹性更好，纯钛的弹性可能稍差。弹性最好的是18号钢丝，但是技工在做时，由于技术不好，反复弯制之后，应力集中可能会断。 如果发生断裂，可以直接在病人口内用冷弯钢丝，一部分放到塑料基托里，最后用自凝塑料直接在口内形成。还有一种更适合初学者，即磨掉后，形成的缺损部位使用蜡填补，然后戴假牙取模，再灌成模，在模型上重新弯制钢丝放到基托以下，也可以用自凝塑料，也可以用热凝塑料充胶，完成修补。