彭潜龙

一般根据超声检查对肾积水进行分级，目前最常用分级系统包括APD即肾盂前后径分级，SFU即胎儿泌尿外科协会肾积水分级。肾盂前后径在0-10mm为肾盂分离，不是肾积水，可以认为属于正常。肾盂分离前后径＞10mm为轻度肾积水，＞15mm为中度积水，＞20mm为重度积水，1.7cm即17mm，参照标准为中度肾积水。 但不能只看一个指标，还要依据肾盏扩张程度以及肾皮质厚度，如果肾盏扩张严重、肾皮质变薄严重，则积水仍然严重，反之亦然。同时还可以通过分肾功能检查评估单侧肾功能，分肾功能正常在50%左右，低于40%则是肾功能受损，可能需要手术治疗。低于10%提示肾功能严重受损，临床甚至可以考虑切除患侧肾脏。因此需要综合考虑才能准确描述肾积水是否严重。

大部分隐睾属于先天性疾病，正常妊娠期3个月左右胎儿睾丸开始下降，出生时睾丸会降到阴囊，如果出生时睾丸未下降到阴囊，则属于隐睾症。隐睾症男童出生后6个月内睾丸还有继续下降到阴囊的机会，所以此时期一般可以观察等待。 如果6个月以后患儿睾丸仍然没有进入阴囊，建议手术治疗。因为阴囊的温度、湿度、环境适合睾丸生长发育，如果睾丸长期在腹腔或腹股沟区，会导致睾丸发育出现问题，可能会造成儿童将来出现不育。建议在6月龄以后，最好在12月龄前进行手术，至少在18月龄前完成手术。 此外，也存在少部分后天性隐睾，如外阴外伤后、腹股沟斜疝手术后睾丸位置上移导致的隐睾，一般明确病因以后需要手术治疗。

隐睾症的男童出生后6个月内睾丸还有继续下降到阴囊的机会，此时期一般可以观察等待。因为阴囊的温度、湿度和环境适合睾丸生长发育，如果睾丸长期在腹股沟区或腹腔内，会导致睾丸发育出现问题，可能会导致儿童将来不育。 如果6个月以后睾丸仍未降至阴囊，建议手术治疗，最好是在12月龄前完成手术，最迟到18月龄前完成手术。手术时机对单侧隐睾生育能力基本没有影响，100%可以达到正常，双侧隐睾大约有50%可能影响生育。因此双侧先天性隐睾观察到6个月时应尽早手术，6个月内需要密切随访，如睾丸有变小趋势，需要提前进行手术治疗。

隐睾的治疗时机会影响到成年后精子生成，即影响儿童以后的生育能力。为了保存患儿的生育力，同时尽可能保留隐睾自行下降机会需要寻找时间平衡点。专家共识给出最佳手术治疗时间点，建议手术时机自6月龄开始，最好在12月龄前，至少在18月龄前完成。此时期手术对单侧隐睾生育能力基本没有影响，可以达到正常100%，但双侧隐睾因为自身原因仍有50%可能影响生育。 同时研究发现，儿童隐睾不及时手术，2岁以后无论进行何种治疗，睾丸精原细胞数明显下降，且随着年龄增加，输精管发育延迟和异常，血管减少，生精小管血管不足，导致精子生成数量减少，生育能力下降。因此，隐睾患者及时手术才能最大程度地保留生育能力。

隐睾是指患儿出生时睾丸未按照正常发育过程下降到阴囊内，而停留在下降通道的任何位置，手术成功率如下： 1、可触及隐睾：睾丸停留在腹股沟到阴囊间，容易在体检时发现和触及，通过开放手术或腹腔镜手术进行睾丸下降固定术，成功率可达90%以上； 2、未触及隐睾：睾丸在腹腔内，无法用手触及，腹腔镜手术探查是最佳途径，较腹股沟手术探查时间更短、更利于明确睾丸位置。此类高位隐睾可选择一期或分期手术，分期手术成功率在90%以上，一期手术成功率为50%-90%不等。总之，隐睾睾丸位置越低、越接近阴囊，成功率越高。

微创手术顾名思义是微小创伤手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点。隐睾手术包括开放手术和腹腔镜手术，以及近年出现的机器人腹腔镜手术。 老百姓眼中的腹腔镜手术是微创手术，而开放手术不是。腹腔镜手术固然是微创手术，但随着多年实践的摸索，小儿泌尿外科医生或小儿外科医生对隐睾手术的操作越来越熟练，开放手术切口也越来越小。腹股沟处切口做到仅1cm左右，并发症几率也较腹腔镜手术略少，因此开放手术也具备创伤小、疼痛轻、恢复快特点。所以，两种手术方式都可归纳为微创手术。

小儿隐睾手术包括开放手术和腹腔镜手术两大类，手术创伤较小，早期活动对术后恢复有利，如果患儿体力允许，且医生根据病情允许患儿进行活动时，应及早坐起或下地活动，以促进胃肠功能以及全身状况恢复。手术住院时间具体如下： 1、一般情况下术后需要住院观察2-3天； 2、如果是手术中精索张力高，睾丸下降进阴囊后有张力，即有回缩趋势，需要用丝线进行睾丸牵引固定，此时儿童活动不便，卧床时间约1周，此类患儿术后住院时间会相应延长至3-5天； 3、如果术后出现切口感染或血肿等其它并发症，需要住院观察或换药，住院时间更长，感染和并发症完全好转后才可出院。患儿出院以后发现任何异常情况，都要及时与医生进行联系、面诊，做出必要处理。

儿童隐睾手术一般会采取静脉全身麻醉，部分还会加用硬膜外麻醉。全麻手术儿童术后早期，即麻醉未完全清醒或清醒后又入睡时，以平卧位为宜。完全清醒后可通过抬头、头部及上半身摇高、完全坐起，直至下床。如果选择硬膜外麻醉时，一般需要手术清醒后6小时以上才可以抬头，再逐渐到下床。 因隐睾手术后精索存在一定张力，过早活动或用力可能使精索张力增高，导致睾丸回缩或局限性缺血，因此建议在手术后48-72小时后下床为宜。如果手术中精索张力高，用丝线进行了睾丸牵引固定，卧床时间更长，需要近1周左右才能下床。因为隐睾手术是常规手术，且早期活动对术后恢复有利，在患儿体力允许和医生的允许下，应及早坐起或下地活动，以促进胃肠功能以及全身状况的恢复。

儿童隐睾术后坐立时间与麻醉方式、手术方式有关，具体如下： 1、麻醉方式：儿童隐睾手术一般会采取静脉全身麻醉，部分还会加用硬膜外麻醉。全麻术后早期麻醉未完全清醒，或清醒后又入睡时，需要采取平卧位，完全清醒后则可逐渐抬高床头，直至完全坐起。如果选择硬膜外麻醉，手术清醒后6小时以上才可以抬头，再一步摇高上半身，直至完全坐起； 2、手术方式：如果是低位腹股沟区隐睾手术，一般可以早期坐起，但如果是高位隐睾大切口手术，为避免牵拉切口影响愈合，坐起时间往往需要延后，可在术后第二天再尝试坐位。 但无论麻醉方式和手术方式如何，因为隐睾手术是常规手术，早期活动对术后恢复有利。因此，麻药代谢完毕后如果患儿体力允许，应及早坐起或下地活动，以促进患儿胃肠道以及全身状况的恢复。

隐睾儿童因为术前睾丸不在阴囊内，不能起到刺激阴囊发育的作用，因此术后早期阴囊仍会较小。随着术后时间推移，阴囊在睾丸的刺激下会逐渐增大，所以一般无需担心。如果术后持续观察睾丸和阴囊仍然较小，需要到小儿泌尿专科就诊并进行相关检查，评估睾丸大小、体内性激素水平、对侧睾丸、阴囊大小和阴茎发育情况，同时评估体格发育情况。 如果确实考虑睾丸和阴囊发育不良，可以使用激素治疗，主要有绒毛膜促性腺激素肌肉注射，每周2次，总剂量6000-9000U，同时可采用激素软膏外涂等方法。治疗后随着睾丸的增长，阴囊会相应长大，术后仍然需要持续关注睾丸发育情况，定期门诊复查，必要时进行相关治疗。