张嘉

股骨颈骨折是严重的骨折，国外医生称它为人生最后一次骨折，就是因为股骨颈骨折不管是做手术还是不做手术，都面临着一定的风险，死亡率比较高，股骨颈骨折是严重的损伤。年轻的患者、没有错位的患者，可以通过螺钉固定使骨折在良好的位置上愈合。 老年人骨头发生了错位，移位的股骨颈骨折以后进行保守治疗，骨折不愈合率以及股骨头坏死率很高，进行内固定以后，即使把骨折固定了，将来发生股骨头坏死的可能性还是很高，这部分患者采用关节置换的治疗，进行半髋或者全髋关节置换。骨折大多发生在老人，平均年龄在70岁，很多老人都是70-80岁，甚至90、100岁，对这些老人进行手术治疗有一定风险。若不做手术，卧床带来的风险更大，股骨颈骨折是相对比较严重的损伤，一定要积极的进行治疗。

股骨隆粗间骨折是人体骨折中平均发生年龄最高的骨折，平均的发生年龄在75岁左右，股骨粗隆间骨折大多数都是老人。骨折对于患者的风险很大，保守治疗患者需要长期卧床3个月左右，但很容易遭受卧床的并发症，包括呼吸、泌尿系感染、褥疮、血栓以及骨折移位等。通常建议能手术就手术，手术治疗是首选。 手术治疗方法，通过髓内固定，现在更多的是通过髓内钉，在股骨里插一根髓内钉，通过交锁螺钉使骨折固定，也是相对比较微创的方法，手术时间也不是很长，出血量也不大，通常的老人还可以耐受。粗隆间骨折与股骨颈骨折不相同，骨折本身的愈合率较高，粗隆间骨折需要做关节置换的患者不多，大多数患者可以通过内固定达到骨折愈合，以及最终功能的恢复。

肱骨髁上骨折更多见小儿，很多儿童摔倒以后造成髁上骨折，髁上这个部位的血运很丰富，通常都可以愈合，主要问题在于： 1、肱骨的髁上前方就是正中神经与肱动脉，有时会造成血管神经损伤，一定要小心，小儿摔伤以后要检查血管与神经功能； 2、肱骨髁上骨折，若不手术就会造成畸形愈合，造成肘内翻或者肘外翻，胳膊远端就看见歪了，比较严重的肘内翻或肘外翻，对肘关节的功能有影响，在美观上也不好，可以非常明显的看到患者胳膊是弯的。若出现股骨髁上骨折，需要做手术治疗，这个地方还有骨骺，小儿可以通过克氏针进行固定，或者用钢板固定。 成人肱骨髁上骨折暴力比较大，会造成比较明显的移位，涉及到肘关节骨折，需要手术治疗，需要切开复位，用钢板进行固定，术中需要固定几块钢板、要不要用螺钉、要不要做尺骨鹰嘴的截骨入路，好多细的问题需要根据不同的骨折类型做具体分析。

胫骨平台粉碎性骨折是胫骨承重关节面发生比较严重的骨折，简单的骨折有时移位不多或者塌陷程度不大，可以通过保守治疗解决。若出现了胫骨平台粉碎性骨折，稳定性失去，而且粉碎性骨折经常会伴有骨折的不稳定，有比较严重的塌陷。 粉碎性骨折与简单骨折相比，遭受的外力会更大，承受能量更多，骨折移位程度、塌陷程度都会更重，与简单骨折相比，粉碎性骨折做手术比例可能性要更大。具体要不要做手术，还要通过X光片、CT来判断移位程度，并且根据患者术前的功能状态以及术后想要达到功能状态选择很好的方式。 做手术，要根据内侧平台还是外侧平台，选择合适的切口，比较严重的骨折可能选用双切口，就是内外侧各做一个切口，各放一块钢板，有的放三块钢板把胫骨平台完全恢复稳定性。 胫骨平台粉碎性骨折，处理上有一定难度，而且有可能需要做比较大的手术，甚至要两个切口固定，即使做了很坚固的手术，术后发生创伤性关节炎的可能性还是很大。若发生了胫骨平台粉碎性骨折，要及时就诊，在皮肤条件允许的情况下，选用手术治疗恢复膝关节的功能。

胫骨平台骨折是比较严重的损伤，胫骨平台是胫骨近端膨大部分，承托股骨。一旦发生骨折以后，不管是做手术还是做保守治疗，都会对膝关节的功能造成一定影响。术后就要进行所谓的弯曲功能锻炼，其实主要是膝关节屈伸锻炼。这部分要看用什么固定方法，若是做内固定，就是做手术，在胫骨平台用钢板或螺钉进行固定，这种情况下固定强度很好，可很早进行膝关节的屈伸锻炼。若是用保守治疗，可能就要等一段时间，等到5-6周，骨头比较稳定时才开始进行膝关节功能锻炼。 功能锻炼也分两种，一种是主动锻炼，一种被动锻炼，通常若患者能够练得比较好或能够耐受，主动锻炼也是非常好的一种方法。具体可以在床上进行屈膝或人坐在床沿上，让小腿垂下来，利用重力来进行膝关节的屈曲锻炼。伸直锻炼可以在躺床上，在脚根底下垫枕头或比较高的被子，这样能保证膝关节尽量往零度伸直角度进行锻炼。 除这些主动锻炼方法，被动锻炼是现在各个医院都会有所谓的CPM机，即持续被动锻炼机器，可以将小腿绑在机器上，由机器来带动进行膝关节屈伸锻炼。因此膝关节术后胫骨平台骨折以后，膝关节功能锻炼需根据骨折情况以及内固定稳定强度，来选择合适时机进行主动或被动功能锻炼。

腰部酸困其实是腰部慢性疼痛症状，最多见的是由于腰椎、脊柱本身疾病造成。老年人较多的是退变性的腰椎疾病，包括腰椎管狭窄、间盘突出、退行性滑脱，甚至骨质疏松造成的腰椎压缩骨折，都会造成局部腰酸困症状。 更多见的是劳累，如老人有时由于体力下降，做较多活动以后，局部肌肉受到过多负荷，造成腰肌筋膜炎症，这时也会造成局部腰肌酸痛症状。除此之外，若有肾炎，诸如此类的疾病，也会造成双侧肾区钝痛。因此出现腰部酸困症状，需要前往医院做鉴别，看其到底来源于内脏肾脏，还是来源于腰椎或者肌肉系统。

第五跖骨基底骨折，由于腓骨短肌牵拉造成的撕脱骨折，根据骨折线的高低分为比较小的撕脱骨折，以及高于跖骨粗隆以上的大块骨折，也叫琼斯骨折，两种骨折从治疗的难度上不相同。小的撕脱骨折通过石膏或者支具进行制动5-6周，患者基本上骨折很快能够愈合。若是琼斯骨折，骨折不愈合的比例比较高，更多的是选择手术治疗。骨折多久能好，取决于骨折的部位、骨折是否粉碎，以及采用了什么样的手术方式。 腓骨短肌停留在第五跖骨基底，若选择保守，还要进行规律的随访观察，保证骨折不再因为肌腱的牵拉，而在治疗过程中出现再移位，手术治疗牵涉到伤口愈合以及足部负重。第五跖骨基底由于骨折线的高低不同，一部分第五跖骨基底骨折有一定比例的骨折不愈合率，不是千篇一律，需保守治疗还是需要手术治疗，不管做什么治疗都要进行规律的随访观察，达到骨折愈合。

第五跖骨骨折包括跖骨头、跖骨干以及跖骨基底，比较多见的可能是跖骨头骨折或者跖骨基底骨折，跖骨基底骨折要根据骨折的部位，可能发生不愈合的比例来决定进行保守治疗，如打石膏、支具，或者做手术治疗螺钉、钢板固定。人正常负重时，第五跖骨头是负重部位，若第五跖骨头骨折又发生了明显的移位，对最终足功能影响比较大。第五跖骨头骨折，经常选择做手术把跖骨头固定住。 跖骨干部骨折要看具体的部位与移位程度，若移位程度不是很大，单处只有一根第五跖骨干骨折，可选择保守治疗，用石膏或者支具制动5-6周。若错位比较大，有比较明显的成角影响跖骨头的位置，或者比较接近于跖骨基底的高位，选择手术治疗，用钢板把骨折固定。

跟骨的粉碎性骨折是比较严重的损伤，通常多见于坠落伤即从高处掉下来，可能脚与着地就会造成粉碎性骨折。跟骨粉碎性骨折的处理要根据骨结节角来决定，其实就是足弓是否丧失。若跟骨骨折造成疼痛、平足，造成足弓的丢失，可能需要做手术来重建整个足的足弓，以及在轴位上纠正与骨外翻，这种情况下恢复期可能取决于选择的手术方式。因为跟骨骨折若位置很好，不严重的骨折可能需要做石膏或支具制动，这时可能需要5-6周时间，慢慢骨折趋向稳定。但是若角度丧失，足弓丧失，需要做手术，这两种骨折都需要在石膏或支具中坚持比较长一点的时间。 更多见的可能是粉碎性骨折移位有很多，需要从外侧做切口进去放钢板进行固定，再恢复足弓情况下做固定。这时会在2-3周时拆线，患者可能就无需很长的时间去戴石膏或支具，从临床看起来恢复期会更快一点。 但总的来说，骨折愈合其实时间都差不多，因为在与骨可能也需要3个月左右的时间，才会达到骨折愈合，才可开始尝试比较好的负重。因此，跟骨骨折可能需要3-4个月的恢复期。

外踝骨折是影响比较大的骨折，经常需要做手术。若位置特别好，可能需要用石膏或支具进行制动。因此对人的影响比较大，想恢复快是大多数人的想法。其实恢复快要看最终功能怎么样，从保守或手术这两种方式来讲，手术后患者无需再进行外固定，无需再用石膏或支具，可早期进行功能锻炼。因此，从总体舒适性以及最终功能恢复程度来讲，手术应好于保守治疗，指的是需做手术患者，做手术可能会比保守治疗效果更好。 若是保守治疗，至少需打5-6周的石膏，在这期间骨折踝关节不能动，去除制动的石膏或支具以后再开始进行功能锻炼。就整个手术近期的恢复速度而言，其实做手术能够得到更快的功能恢复。