姚中强

急性红斑狼疮多指急性皮肤性红斑狼疮，如仅有皮肤表现无系统损害、脏器损害，急性皮肤性红斑狼疮有可能治愈，因为部分皮肤性红斑狼疮终生不会发展为系统性疾病，所以急性皮肤性红斑狼疮可能治愈。 治疗时可使用羟氯喹，也可使用沙利度胺或短期使用激素，即使治愈也要尽量避免狼疮诱因，如日晒、染发、纹眉、涂指甲油，尽量少用电脑等有辐射的物品，尤其染发需特别注意避免，协和医院曾有病例，16岁小孩，家里经营理发店，放假期间染发4次，1周染1次，狼疮就爆发了。急性皮肤性狼疮患者染发可能发展为系统性红斑狼疮，此时将无法根治，非常可惜，一定要注意。

亚急性皮肤性红斑狼疮症状较轻，累及范围不广时可使用羟氯喹治疗，羟氯喹以前是一种治疗疟疾的药，后来发现可调节免疫，抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞功能，治疗皮肤性红斑狼疮，亚急性皮肤性红斑狼疮也可使用羟氯喹治疗。 如羟氯喹疗效不好，还可用沙利度胺，沙利度胺是引起海豹胎的一种致畸药，后来发现可调节免疫，抑制血管生成，对皮疹性疾病有很好效果，所以没有备孕的亚急性皮肤性红斑狼疮患者可考虑使用沙利度胺。如果药效仍不好，可用中等量的糖皮质激素缓解亚急性皮肤性红斑狼疮。他克莫司为外用膏药，可迅速缓解皮疹、亚急性皮肤性红斑狼疮。外用皮质激素也可以，外用的糖皮质激素膏剂、乳剂也可有效缓解亚急性皮肤性红斑狼疮。

治疗慢性盘状红斑狼疮可使用羟氯喹，羟氯喹不仅可用于系统性红斑狼疮的基础治疗，治疗单纯盘状红斑也很好。使用羟氯喹注意其有1/10000的概率导致视网膜色素症状，高危因素人群要避免使用。还可使用药物沙利度胺，沙利度胺对亚急性皮肤性狼疮、盘状红斑均有效。药效不好时可考虑加上外用糖皮质激素，或外用他克莫司乳剂，他克莫司乳剂有高浓度的和低浓度的，可根据患者耐受性选用。 如仍无效果，还可使用糖皮质激素，糖皮质激素如强的松、醋酸泼尼松，价格较便宜，却对各个器官系统损害均有很好作用，一般使用中小剂量，病情严重可使用中等剂量，病情较轻可使用小剂量，糖皮质激素可很快缓解盘状红斑。

红斑狼疮的患者孕期治疗包括常规狼疮患者的基础治疗，至少使用羟氯喹，无论关节是否受累、有无内脏损害，如仅为皮肤黏膜受累可只服用羟氯喹。若狼疮患者SSA抗体阳性，胎儿有百分之几的概率发生房室传导阻滞，要使用羟氯喹预防。若患者怀孕前有狼疮肾、大量蛋白尿，一定要控制到蛋白尿1g/24h以下才能怀孕。如患者怀孕前已有蛋白尿，但在1g/24h以下，不能完全停掉激素。推荐使用适量对于妊娠无影响的免疫抑制剂，包括他克莫司、环孢素等，有助于怀孕期间维持疾病缓解，帮助患者顺利通过孕期。 如狼疮患者怀孕期间病情出现活动，出现蛋白尿、高血压、先兆子痫，为孕妇安全着想首选终止妊娠，如家属坚决要求保胎，尝试着大剂量皮质激素冲击治疗、血浆置换、免疫吸附等方式诱导缓解，但最有效的治疗是终止妊娠。

风湿性关节炎是由于链球菌感染后累及关节的一种风湿病，是一种不规范的叫法，临床上已经不采用风湿性关节炎进行疾病的诊断，现在统称为链球菌感染反应性关节炎。风湿病共有一百多种类型，类风湿性关节炎是其中的一种，以临床缓解为目标，强调早期治疗、联合用药、紧密控制及个体化治疗方案。

风湿病包括100多种，多数风湿病都可出现关节炎，综合类风湿、银屑病关节炎等脊柱关节炎治疗上可选化学合成的病情改善药如甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、羟氯喹、柳氮磺吡啶、环孢素等均有效，也可使用肿瘤坏死因子α拮抗剂、JAK激酶抑制剂，如托法替布、巴瑞替布已在中国上市。痛风性关节炎急性期治疗主要使用非甾体抗炎药、秋水仙碱或小剂量激素，慢性降尿酸治疗主要使用降尿酸药，包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆，强直性脊柱关节炎外周关节受累时可使用柳氮磺吡啶，如中轴关节受累可使用塞来昔布或者TNF-α拮抗剂。

类风湿关节炎患者可以喝牛奶，前提是患者无乳糖不耐受，中国人群的乳糖不耐受比例非常高，文献报道达到1/3，即1/3的中国人不能饮用鲜牛奶，饮用后会腹泻，抗类风湿药不能吸收，影响类风湿关节炎的治疗。所以，乳糖不耐受的人不适合喝牛奶。 类风湿关节炎患者易合并骨质疏松，尤其病程较长者易合并骨质疏松奶制品里头钙含量比较高，合并骨质疏松的类风湿关节炎患者推荐饮用牛奶，食用酸奶、奶酪等奶制品，前提是患者无乳糖不耐受。不是所有的类风湿患者都适合喝牛奶，牛奶脂肪含量较高，冠心病、心脑血管病的患者慎饮全脂牛奶，老年人适合脱脂高钙牛奶。

类风湿关节炎绝大多数情况下为多发性关节炎，即≥4个以上的关节受累，需和银屑病关节炎鉴别，银屑病关节炎多有银屑病皮疹，其关节受累与类风湿关节炎不同，为远端指间关节受累，而类风湿影响远端指间关节的概率＜5%。银屑病关节炎除滑膜炎还有附着点炎，其肿胀为腊肠样肿胀，整个手均匀肿胀，与类风湿关节炎的肿胀纺锤样肿胀不一样。银屑病关节炎更易出现关节破坏，其关节破坏有一定特点，从影像学上看，其出现末节骨消失的概率较类风湿更高。银屑病关节炎影像学上会出现笔帽征，即远端骨节膨大、近端骨节变细，像一支笔插在了笔帽里，为是银屑病关节炎所特有的影像学特征，类风湿关节炎很少出现这种。 其它鉴别还包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、其它血管炎、痛风性关节炎，其它系统性疾病如淀粉样变性、结节病、多中心网状组织细胞增生症、感染性疾病引起的关节炎。

类风湿关节炎的关节痛是一种炎症性疼痛，首先需针对其发病机制抗炎，加上病情改善药的的使用，包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、羟氯喹、柳氮磺吡啶等常规化学合成药或生物制剂如TNF-α抑制剂、白介-6抑制剂、CD20单抗或靶向抑制剂如JAK抑制剂托法替布等。其次可对症治疗，可用非甾体抗炎药，如塞来昔布、双氯芬酸钠等，效果不好时可使用糖皮质激素，糖皮质激素为很强的抗炎和免疫抑制药，很多所谓的纯中药制剂、粉末制剂含有糖皮质激素，所以效果好。

白塞氏病是口-眼-生殖器综合征，也叫丝绸之路病。中国是白塞氏病的高发地区，白塞氏病分多种类型，口腔溃疡、生殖器溃疡部分患者不治疗可自愈。部分白塞氏病影响心血管，即血管白塞病，大、中、小血管、动静脉、毛细血管均可受累。 这种白塞氏病自愈可能性较小，且多合并血管瘤，容易破裂致死。精神神经白塞病，即神经型白塞病，会有癫痫、精神异常、抽搐、意识障碍等症状，自愈概率较低。白塞氏病还可使消化道受累，即肠白塞病，小肠末段易出现溃疡，自愈可能性较低。白塞氏病眼病可使全层眼睛结构组织受累，易出现失明、视力下降，很难自愈。