周俊英

病毒性肝炎的传播途径，根据病毒性肝炎的类型，一般有以下几种传播途径：一、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎：传播途径相对简单，主要是消化道途径传播，即粪-口途径传播。甲型病毒性肝炎患者、戊型病毒性肝炎患者排出的粪便带有病毒，这些病毒污染水源、食物，可以感染健康的人群，导致肝炎发生。二、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎：1、血源传播：丙型病毒性肝炎通过血源传播几率明显高于乙型病毒性肝炎，目前丙型病毒性肝炎患者80%以上主要通过血源途径传播；2、母婴垂直传播：乙型病毒性肝炎患者母婴垂直传播几率比丙型肝炎患者的母婴垂直传播几率要高；3、体液传播：即性传播途径。

乙型肝炎，主要有以下几种传播途径：1、血源传播：乙肝病毒感染者的乙肝病毒主要存在于血液中，血液破溃后污染他人，如皮肤黏膜有破损，此时就可以导致传播。乙肝病毒的血源传播通常是不洁的手术室或各种有创性操作导致的乙肝病毒感染，如纹身、穿孔、拔牙或其它侵入性检查。之前手术的患者可能是乙肝病毒感染者，虽然看起来器械非常干净，肉眼看不到血液，但0.01%mL就可以导致乙肝病毒传播；2、垂直传播：青少年乙肝病毒的感染者多数是通过妈妈孕期或产后的母乳导致的传播；3、性途径：如夫妻双方，女性阴道分泌物和男性精液里有乙肝病毒的存在，通过破损的皮肤或黏膜，就可以让乙肝病毒进入体内，导致乙肝病毒感染。

黄疸肝炎即黄疸性肝炎，症状主要包括以下几种：1、黄疸：病人皮肤、巩膜会出现黄染，并且病人的尿液呈浓茶色，通常尿液颜色越深，说明病人的黄疸越重；2、消化道症状：表现为不能进食、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀，通常随着肝功能的好转，症状会逐渐消失；3、乏力：通常表现为剧烈运动后出现的乏力，不愿活动，并且乏力的程度和肝脏的病变程度有关。4、肝区疼痛：病人得了肝炎以后，肝脏体积增大，导致肝脏被膜张力较高，出现肝区的疼痛；5、其它症状：部分病人会出现腹部的不适，甚至出现腹泻，而部分病人会出现低热等全身不适的症状。另外，出现高度乏力、厌食、腹胀时，需要警惕是否发生重型肝炎，即出现肝脏功能的衰竭。

甲肝检查通常需进行如下几项：1、流行病学资料：一般如果是甲肝流行期，一定要询问患者是否到过疫区、是否有进食生食，或者是否有喝生水的习惯。因为甲型肝炎属于消化道传染病，要注意询问流行病学史；2、临床表现：甲型肝炎通常表现为急性肝炎，部分患者表现出急性黄疸型肝炎，也有部分患者表现出急性无黄疸型肝炎。此外，会有肝炎相应的临床表现，比如有发热和消化道症状。消化道症状如厌油、厌食、恶心、呕吐、腹胀，甚至腹泻等。此外，患肝炎后的突出临床表现是乏力，即患者出现走路时乏力，甚至说话时也没有力气；3、实验室检查：可以查肝功能，通常甲型肝炎急性肝炎的表现最为多见，一般会有肝功能表现，甚至出现转氨酶明显升高，或胆红素升高。此外，还可以进行甲肝抗体的检查，临床上可以查甲肝抗体IgM，或甲肝抗体IgG。如果患者肝功能明显受损，甲肝的IgM抗体呈阳性，对诊断急性甲型肝炎较为有利，可以明确诊断急性甲型肝炎。

乙肝表面抗原>125mIU/ml，通过乙肝五项检查说明表面抗原是阳性，需要进一步分析患者是大三阳，还是小三阳，因此需要看第3项检查结果。如果乙肝e抗原阳性，且乙肝核心抗体阳性，说明患者是大三阳，如果第4项，即乙肝e抗体阳性，且乙肝表面抗原、乙肝核心抗体也是阳性，说明患者是小三阳。总体而言，存在乙肝表面抗原通常预示乙肝病毒的存在，因此可能有病毒复制，病毒复制代表患者有传染性。大三阳患者通常病毒复制活跃，传染性强，病毒载量高，小三阳患者的病毒复制活跃程度、病毒载量相对较低，因此传染性小。如果现在使用比较敏感的方法，检测到乙肝表面抗原>125mIU/ml，在抗病毒治疗过程中，建议患者要继续进行抗病毒治疗，争取清除表面抗原，达到临床治愈的效果。

乙肝病毒的核心抗体IgM有双重意义，一个是代表近期乙肝病毒的感染。IgM抗体对于病毒感染而言，出现较早、持续时间短，通常作为急性病毒感染的标志。对于乙肝病毒的核心抗体IgM而言，意义也是如此。例如急性的乙肝病毒感染，IgM抗体可能滴度较高，尤其是核心抗体IgM较高。且随着病程延长抗体滴度可能下降，甚至转阴。另外慢性乙肝病毒感染者或慢性乙型肝炎患者，近期有病情活动时，也可以出现乙肝核心抗体的IgM阳性。这时每次肝功能活动，都会出现乙肝病毒核心抗体的IgM由阴性转成阳性，或由低滴度转成高滴度。部分人认为乙肝病毒核心抗体IgM，也代表乙肝病毒复制指标。因为乙肝病毒复制活跃，释放出核心抗原，就会刺激机体出现IgM抗体。所以部分人认为IgM抗体与HBV-DNA(乙肝病毒基因)水平，可能有一定的相关性。但目前可用高敏的方法监测HBV-DNA，所以乙肝病毒核心抗体IgM就显得没有那么重要。要了解病毒复制的情况，还是要看HBV-DNA的水平。

小时候接种乙肝疫苗不一定能达到终身保护，需要客观分析。现在乙肝疫苗在计划免疫范围内，新生儿在出生24小时之内，就可以接种第一针乙肝疫苗，按0、1、6的办法完成乙肝疫苗的全程注射。但是乙肝疫苗注射后，并不是100%的人均出现乙肝的表面抗体，仍然有一定比例的人，不出现乙肝的表面抗体。因此乙肝疫苗注射以后，可以在第7个月检查乙肝五项，检查接种是否成功。新生儿通常在入幼儿园前，即3岁左右要做乙肝五项的检查，如果没有接种成功，可能需要再注射一次全程的乙肝疫苗，如果接种成功，会检查出表面抗体滴度具有一定的数值。但是即使接种成功后，当时出现高滴度的乙肝表面抗体，随着时间的延长、机体的发育，接种的新生儿可能未接触过表面抗原，抗体的滴度也会下降。所以要定期地检查乙肝五项，如果发现表面抗体的滴度不够，达不到保护性作用时，要及时注射乙肝疫苗的加强针。

戊肝(戊型病毒性肝炎)属于病毒性肝炎，而病毒性肝炎通常分为四大类，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝。戊型肝炎病毒主要通过消化道途径传播，通常是经口进入人体，随着污染食物或水源，通过消化道途径让病毒进入体内，而在肝脏致病，因此戊肝是消化道途径传播的病毒性肝炎。戊肝临床表现与甲肝较相似，但肝损害一般比甲肝更重，黄疸持续时间也更长，治疗相对更困难。戊型肝炎病毒感染人群通常是偏向于老年人或孕妇，上述人群感染后可以发生重型肝炎，此时临床需结合人工肝、多种药物等进行综合治疗。

对于肝炎患者，如何区分大、小三阳，主要是针对乙肝病毒感染者来说。乙肝五项检查指标的排列顺序，从上到下是表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体。如果1、3、5阳性，即表面抗原、e抗原、核心抗体阳性，则是大三阳。而1、4、5阳性，即表面抗原、e抗体、核心抗体阳性，则是小三阳，其中相差的只有e抗原和e抗体。大三阳和小三阳不代表病情轻重，只是代表病毒复制程度。对于大三阳的病人，通常病毒载量较高，病毒复制程度活跃，传染性便大。而小三阳病人的病毒复制程度低，传染性便小。如果要进一步观察病人的传染性大小，通常还要检查HBV-DNA，从而判断病毒复制程度的高低，以及病毒载量的情况。

乙型肝炎表面抗体的产生是由于表面抗原刺激机体，出现了一个特异性抗体，就是乙肝表面抗体。乙肝表面抗体阳性往往提示着两种情况：1、曾经接种了乙肝疫苗。乙肝疫苗的成分其实就是一个表面抗原，表面抗原到了体内刺激机体出现特异性免疫反应而出现表面抗体。出现的表面抗体是保护性抗体，达到一定浓度以后会保护机体免受乙肝病毒的感染，是非常好的良性抗体；2、受过乙肝病毒感染后已经恢复，或者经过药物治疗以后也可以出现表面抗体阳性；临床认为乙肝表面抗体的出现，往往预示着乙肝病毒感染过程结束，所以乙肝表面抗体出现时，对乙肝病毒的治疗来说非常有利。一个表面抗体的出现往往见于除了有表面抗体以外，可能还有E抗体阳性或者核心抗体阳性，俗称三抗体阳性。甚至是表面抗体和核心抗体阳性，即双抗体阳性。临床上见于这样的情况，只有接种乙肝疫苗才可以出现乙肝5项里，单纯的乙肝表面抗体阳性。如果接触到乙肝病毒而产生的表面抗体阳性，往往同时会伴有E抗体或核心抗体的阳性，绝对不是单一的表面抗体阳性。