刘东斌

胆囊癌患者，无论在术前或术后，只要能恢复正常的生活状态，临床上仍建议患者适度的进行运动，有一些简单的运动，比如散步、慢踱。待逐渐地恢复之后，恢复到自己的正常生活状态，我们鼓励胆囊癌患者保持较好的心态，并且去加强锻炼。对于患者而言，无论从战胜疾病的心态方面，还是从体力、免疫等方面，体育锻炼对于肿瘤患者，以及胆囊癌患者均具有益处。前提条件是需量力而行，尤其进行较大的胆囊癌根治术，或者手术切除的范围较大，需要适量运动，尤其是手术刚结束前1-3个月，患者需要采取一些比较适合自己的运动方式，不可进行特别剧烈的运动，如搏击，因为有的时候，患者可能无法承受。如果患者的生活质量逐渐提高，3-6个月之后，患者可以进行适度的锻炼，并逐渐地融入到正常生活。

有的时候，患者很难对胆囊炎与胆囊癌进行区别，因为胆囊癌与胆囊结石的关系十分密切。胆囊结石越大的患者，比如患者伴有大于2-3cm的胆囊结石，则出现胆囊癌的概率会明显增加，这部分患者如果合并有胆囊炎，其实就是慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌的过程。有一部分患者基本上无相应的临床症状，但患者自身伴有胆囊腺瘤，如绒毛膜腺瘤、胆囊腺癌、鳞癌，以及部分少见的胆囊肿瘤。此类肿瘤本身并不会导致患者出现任何症状，仅当患者进行体检时，有时候发现是息肉，甚至B超就提示为息肉，但是经过临床的检查，肿瘤标记物亦出现增加，此类患者选择手术切除，其病理学检查结果提示为胆囊癌。总而言之，如果出现相应的临床症状，往往提示患者抽取一定的时间进行检查，以明确自身是否伴有肿瘤。有一部分患者根本就没有症状，仅当进行检查与病理之后，才能发现自己为胆囊癌患者。

在所有的消化系统肿瘤中，胆囊癌的发病率大概可排到第六位，其诱发因素如下： 1、胆囊结石：胆囊癌并不是一种常见的疾病，但是胆囊癌的出现往往与胆囊结石密切相关。据文献报道，50%-90%的胆囊癌的患者均伴有胆囊结石，即胆囊结石可能为最大的胆囊癌诱发因素。胆囊结石本身的质量与胆囊癌的发病率亦有明显的关系。胆囊结石大于2-3cm之后，此类患者出现胆囊癌的几率比一般患者增加7-10倍； 2、胆囊息肉：有较宽基底的孤立型胆囊息肉，亦为导致胆囊癌的常见原因，此类扁平的孤立型胆囊息肉，如果大于1cm，则出现癌变的概率会明显增加； 3、胆囊慢性炎症：胆囊的慢性炎症有可能会导致胆囊癌的出现。 总而言之，其实就是胆囊结石、胆囊息肉、瓷样的胆囊、胆囊腺肌症，均有可能成为胆囊癌的诱发因素。胆囊癌的发病率在我国呈逐渐上升的趋势，而一些南美国家，如智利，其胆囊癌的发病率仍比较高。

有时候在门诊，有很多患者拿着CT，或者B超单会询问医生，以了解肝脏钙化灶。如果检查结果为单纯的肝脏钙化的描述，往往提示有一个钙化点位于患者的肝脏内部，其常见原因如下： 1、患者有肝内胆管结石； 2、患者的肝脏曾经出现过出血或外伤，这部分出血被吸收、钙化，则形成肝脏钙化灶，此类患者可能无需对肝脏钙化灶进行处理； 3、肝脏内的寄生虫，比如胆道的蛔虫于胆道内部死亡，进一步钙化，可形成肝脏的钙化灶。 临床上往往建议患者选择强化的CT或者核磁，对肝脏钙化灶是否可导致相应的症状，以及肝脏钙化灶是否需要处理进行判断，其主要方法为观察钙化灶远端的胆管是否出现扩张。如果结石或者钙化的远端有扩张，则表明钙化灶位于胆管内，有可能需要处理。如果远端的胆管没有扩张，则可能仅为简单的钙化灶，可能无需进行处理。

肝外胆管结石临床表现： 1、疼痛：主要为剑突下、腹部、脐上，进食后胀痛为主，可向右侧肩背部放射； 2、黄疸：主要以皮肤巩膜黄染为主； 3、大小便性状改变：小便呈浓茶色，大便呈陶土样、灰白色样便； 4、发热：胆道梗阻，感染引起胆管炎可出现持续高热、顽固性低血压、休克等严重症状，危及生命。 5、神经精神症状改变：谵妄、躁狂、淡漠等。

肝外胆管结石是指肝总管、胆总管发生的结石称肝外胆管结石，它是由两个原因导致：即肝内胆管原发结石和胆囊结石继发肝外胆管的结石，胆囊结石继发肝外胆管结石主要以胆固醇结石为主，肝外胆管原发结石是因胆道的感染，胆道寄生虫引起的，主要以胆色素结石为主，肝外胆管原发结石，即使切除胆囊，取出胆管结石，仍有复发可能，手术时需留置T管，观察是否有新生的结石。

胆囊结石合并肝外胆管结石的预防主要包括以下两个方面： 1、养成良好的生活习惯，三餐规律，刺激胆囊收缩，避免胆汁浓缩、淤积； 2、避免长期高胆固醇饮食、暴饮暴食、长期素食，快速减肥等，因为大量的胆固醇摄入或卵磷脂缺乏，打破胆汁当中胆汁酸、卵磷脂以及胆固醇三者之间的平衡，造成胆固醇结晶的析出形成胆囊结石。

肝外胆管结石的诊断依据主要包括病史、体格检查、影像学检查等。 1、病史：患者有胆囊炎反复发作或胆囊结石出现疼痛频率增多，发热、黄疸、大小便颜色改变的病史； 2、体格检查：患者可出现剑突下疼痛、墨菲氏征阳性，皮肤巩膜的黄染，压痛、反跳痛、腹肌的紧张等； 3、影像学检查：有腹部B超检查、MRCP胰胆管水成像、CT检查等。

胆囊结石合并肝外胆管结石术后注意事项，因术后胆道内流体力学改变，奥迪括约肌、远端括约肌不协调出现大便性质改变、腹泻，要注意饮食调节，膳食要多样化，要注意多吃富含纤维的新鲜水果和蔬菜，少吃刺激性的食物如辣椒、大蒜等；注意术后护理，多做深呼吸，利于肺部扩张，伤口愈合；注意防止腹部腹压过高，尽量避免提重物。

一般而言，胆囊穿刺引流为一种转化治疗的方式，主要适用于一部分特定的患者，比如年龄比较大、合并疾病比较多，以及伴有凝血功能障碍的患者，在急诊的时候，不适合进行胆囊切除，或者胆囊切除可能造成较为很严重的并发症，这种情况下，患者可能会选择经脾、经肝的胆囊穿刺，并且临床上仍需要观察患者的胆囊管是否通畅。如果患者的胆囊管通畅，则胆囊穿刺造瘘之后，可以考虑拔除。如果患者的胆囊管不是很通畅，胆囊穿刺引流拔除之后，患者可能仍会出现相同的胆囊炎症状，所以临床上建议此类患者保留穿刺引流管，待炎症消退之后，患者可以行胆囊的腹腔镜切除或者开刀切除。此时，将胆囊穿刺引流拔除才较为安全。